الفصل الثالث

طرق تشخيص الأمراض الجلدية

 
من المهم أن نتعامل مع الحالات الجلدية بطريقة علمية حتى يتسنى الوصول إلى تشخيص دقيق ونتائج علاجية فعالة تريح المريض من شكواه، ويمكن أن يتم ذلك بالخطوات التالية:

تاريخ وتسلسل الحاله المرضية:

الاستفسار عن تاريخ المرض الجلدي تكون بنفس الطريقة التي تتبع في أي مرض داخلي أو جراحي، وذلك بالاستفسار من المريض أو العائلة خاصة في الأطفال فيما يتعلق بتوقيت بداية المرض ومدته.
القصة العائلية والأمراض السابقة والقصة الدوائية كلها مهمة وقد تساعد في تشخيص المرض الجلدي عند التعامل مع آفة جلدية عند الرضع أو الأطفال، فإن الأم تعطي القصة المرضية أو حتى التشخيص أحياناً.
يجب على الطبيب أن يكون صبوراً يسأل بدقة وصبر، ومن الأهمية القصوى أن يسأل عن الأدوية التي أعطيت للطفل سواء كانت موضعية أو عن طريق الفم أو غيرها.
معظم المراجعين للعيادة الجلدية يكونوا قد عالجوا مشكلتهم الجلدية سواء عن طريق الطبيب أو أحد أعضاء الأسرة أو الصيدلي أو بواسطة نصيحة من صديق.
على كل حال، عندما تستمر الآفة أو تصبح أكثر تعقيداً فإنهم يلجأون إلى المساعدة الاختصاصية.
هناك الكثير من الملاحظات التي يجب عدم إغفالها مثل:

• سوابق الإصابة بمرض تحسسي (ربو، حمى العلف، شرى، أو التحسس الدوائي...).
  إن تلك الملاحظات مهمة جداً ويجب تسجيلها في ملف المريض.

• الاستفسار عن نمط التغذية والطعام الذي يحرض الآفات الجلدية عند الطفل يجب أن تؤخذ في الاعتباركذلك الوليد والرضيع ليس فقط ذوي التغذية المتنوعة ربما يتناولون الحبوب مثل «السيريلاك» التي قد تكون سبباً مهماً في مضاعفة مشكلتهم الجلدية.

• إن دور الأم ليس فقط تغذية الطفل وتسمينه، بل إن لها أدواراً تربوية والمحافظة على طفلها من النواحي الفيزيولوجية والنفسية حيث أن تلك هي ذات الأهمية القصوى.

• يجب ملاحظة حالة الجلد سواء كان جافاً أو الطفل يتعرق أم لا وطبيعي وكذلك نوع المفرزات التي تخرج من طفلها وتغير اللون خاصة إذا لاحظت وجود تلونات دموية بالافرازات.

• كل ذلك يجب أن يؤخذ بعين الاعتبار وتسجيل الطبيب المعالج هذه العلامات الفيزيائية قد تشخص بعض الأمراض الجهازية أو الوراثية.
  قد يحصل الطبيب على معلومات قيمة من الأم إذا ما تابع تفاصيل قصته المرضية.
  ويمكن أن يمضي بعض دقائق في الاستجواب ولفت انتباه الأم لبعض التفاصيل الواجب أن لا تنساها أبداً.
  بعض المعلومات في القصة تختصر الوقت والجهد للوصول إلى التشخيص الدقيق، ويجب على الطبيب أن لا يشعر بأنه أمضى وقتاً أطول مع المريض على الإطلاق.
   بعض الأدوية أو الأطعمة التي تتناولها الأم وتمر عبر حليب الثدي قد يكون لها دور كبير وهام في الآلية المرضية وتنشيط الأكزيما الجلدية.
  الطبيب الحـاذق يجب أن لا يتبع خـط روتيني ومتحفظ في الاسـتجواب كما في الكتب والمجلدات.

•  القصة المرضية الكاملة عند مريض الجلدية يجب أن تتابع تطور المرض بدقة وقدر الإمكان ولتحديد هذه العناصر عند قدوم المريض ومناقشة كافة الأمور التي تتعلق بالآفة الجلدية سواء النفسية، الشخصية، العاطفية، الوراثية أو البيئية.

التاريخ العائلي للمريض

الاستعداد العائلي لبعض الأمراض الوراثية: مثل داء السكري، الأمراض القلبية الوعائية والأورام. فإن من المهم السؤال كذلك عن أمراض الحساسية العائلية في عدد كبير من الحالات الجلدية، وليس من الكافي أن تسأل سؤالاً ببساطة (هل يوجد أي مرض تحسسي في العائلة)؟؟
الشرى ـ الأكزيما ـ حمى العلف والربو يجب أن تذكر بخصوصية الحالات الشائعة الأخرى المرتبطة بالأمراض الجلدية تشمل العد أو حبوب الشباب، الشواك، التصبغ الجلدي الأصفر (Xeroderma pigmentosum)، الصلع، الصداف، وبعض التشوهات الخلقية الأخرى.

العمر

مثل كل الأمراض الأخرى، فإن بعض أمراض الجلد تبدو أكثر تكراراً في مجموعة أعمار معينة على الرغم من نعومة جلد الطفل إلا أنه يبدو مشابهاً لجلد البالغين وإن بعض أعضاء الطفل الوليد تكون أقل تطور مثل الغدد الدهنية ـ الأجربة الشعرية ونسيج الأوعية الضام.
يوجد اختلافات مهمة في التنظيم الحراري بين جلد الرضيع وجلد البالغ وذلك ينجم عن الاختلاف في نسبة مساحة الجسم بالنسبة للحجم، وفعالية أوعية الجلد وقدرتها على إضاعة الحرارة بالتعرق.
هذه الاختلافات المهمة جداً يجب أخذها بعين الاعتبار خاصة عند وصف العلاج.

البيئة

البيئة لها دور كبير ومهم في الآلية المرضية وإثارة بعض الأمراض الجلدية لدى الأطفال الصغار.

• الطقس الحار الرطب يثير الطفح الحراري والأمراض الجلدية الفطرية.

• نمط الرياضة والنشاط عند الطفل سواء داخل البيت أو خارجه ربما يكون لها دور هام على المرض الجلدي

• الاحتكاك مع أطفال آخرين في المدرسة أو النوادي الرياضية سواء استخدم لباسه الخاص أو غيره، الألبسة ذات دور مهم أيضاً.

• مستوى المعيشة: سواء يسكن في شقة سكنية أو بيت مفصول مع حمام سباحة أو مع حديقة محيط به.
  نمط الحيوانات الموجودة في البيت مثل القطط، الكلاب والطيور ... ... وغيرها.

   

نادراً ما يكون عاملاً محدداً مهماً، لكن يمكن اعتباره مهماً في الإنذار لبعض الأمراض الجلدية، فالإلتهابات الفطرية مثل داء الفطار الكرواني(Coccidomycosis ) قد يحدث مضاعفات خطيرة عند الزنوج .

التوزع الجغرافي

بعض الأمراض الجلدية مثل الليشمانيا، اليوز، البنتا، البجل وأكزيما التماس تحدث أكثر في المناطق ذات النباتات الخاصة والأشجار والتعرض لبعض المواد الكيميائية.
الفرد الذي يمضي بعض الوقت في الطقس المداري لكنه ليس مواطناً يكون أكثر تعرضاً وتفاقماً لبعض الأمراض الجلديـة الشـائعة مثل لدغ الحشـرات، التهابات جرثومية أو فطرية، من المواطنين المقيمين.
التهاب الأنف التحسسي، والربو قد يلاحظان أكثر ما يكون في المناطق المغبرة والمناطق الخضراء ذوات العشب والازهار.
بعض الأمراض الجلدية ذات توزيع جغرافي معين، حيث أن بعض الأطباء لم يعاين في هذه المناطق مثل تلك الأمراض وقد يكون لديه فكرة نظرية فقط، بينما هؤلاء الذين يعيشون في المناطق الموبوءة، فإن مثل تلك الأمراض ربما تواجه وتشخص بدقة.
لقد فحصت سيدة صغيرة تعمل سكرتيرة لدى أحد السفراء عرضت علي من قبل طبيب الأسرة، هذه السيدة تناولت أدوية لعلاج قرحة في ساقها وصفت لها من مراكز خارجية ومحلية وكانت تخضع لأنماط مختلفة من الستيروئيدات داخلاً وموضعياً على المنطقة المصابة لأجل الآفة الجلدية التي كانت تعاني منها منذ عده شهور (ليشمانيا جلدية). لقد أظهرت أثار التحفظ وكانت في شك عندما أخبرتها أن مشكلتها ستحل بإذن الله خلال مده أقصر مما تتوقعين.
لقد صرفت لها حقنة يومية (60 ملغ بنتوستام) (Pentostam I.M.60Mg.daily) لمدة عشرة أيام.
المريضة معتادة على أخذ صور منفصلة لقرحة الساق. وفي اليوم العاشر زارتني في عيادتي وقد شفيت بشكل سريع

الفصل Season

بعض الأمراض ذات ذروة فصلية، فمثلاً أكزيما الملامسة وحمى العلف تلاحظ في فصل حبات الطلع، وبعض الأمراض بما فيها التهابات الجلد والفطور السطحية والدخنيات تصبح أكثر سوءاً خلال فصول الحر خاصة في الطقس الحار الرطب.
الشري الحطاطى أكثر شيوعاً عند الأطفال في الصيف وينجم غالباً نتيجة لدغ الحشرات.
الجلد الجاف يسوء غالباً في الشتاء بسبب الرطوبة المنخفضة الناجمة عن المنازل المدفأة صناعياً والتعرض الجلدي للحمامات الساخنة لفترة طويلة.
ويلاحظ في المرضى المصابين بأمراض جلدية متكررة بأن للعوامل الجوية والطقس وبداية المرض وعوامل أخرى كلها ذات أهمية قصوى.

العلاجات السابقة

وهي ذات أهمية قصوى كذلك خاصة عند الرضع والأطفال الصغار إذ يجب استجواب الأهل حول الأدوية المتناولة داخلاً أو موضعياً من قبل الطفل. إن الكثير من الأمراض الجلدية التى يصادفها الطبيب المعالج تفقد الكثير من مظهرها الذى قد تعيق التشخيص مثل استعمال دهان بنفسجية جانشيانا (Gentian violet)، فهي ليست تغطي الآفات وإنما قد تسبب تسلخاً لجلد الطفل خاصة إذا طبقت مركزه على المناطق التناسلية والثنيات الجلدية.
وربما تختفي الصورة السريرية بشكل كامل بسبب بعض الأدوية الموصوفة..كما إن بعض الأمراض مثل الأكزيما سوف نجد أن التغيرات والمضاعفات ناجمة عن المعالجة الغير مناسبة التي تعطى للمرض الجلدي في البداية.
عدد كبير من الأطفال الرضع قد يصابون بالخطوط على الجلد، بثور تشبه حبوب الشباب، وجه البدر، جلد حمامي (محمر) ورقيق خاصة على الوجه وذلك قد ينجم عن سوء استعمال أو استخدام مركبات الكورتيزون (الستيرؤيدات القشرية) القوية الفعالية.
الأدوية الموضعية كذلك قد تؤدي إلى تحسس موضعي بسبب محتوى القاعدة التي يحضر بها المركب أو الدواء نفسه أو من المشاركة مع أدوية أخرى مثل النيومايسين، المركبات التي تستخدم في التخدير الجراحي، مضادات الهستامين وحتى الستيرويتيدات.
وقد يحدث التحسس الدوائي من المضادات الحيوية والمهدئات والمقويات والفيتامينات والملينات وكما أن الاندفاع الدوائي الثابت الناجم عن السلفونميدات يمكن أن يحدث كذلك.
بعض مرطبات الجلد الحاوية على أعشاب خاصة أو التي تكون على شكل شاي الأعشاب قد تسبب ارتكاساً جلدياً شديداً.

الفحص السريري

يجب أن يكون الفحص تحت ضوء جيد ويفضل ضوء النهار أو مصباح يشبهه. استخدام العدسات المكبرة المتحركة يمكن أن تساعد الكثير. في كثير من الحالات يمكن تشخيص الحالة المرضية بالعين المجردة وذلك مع الخبرة. ولكن الفحص الشامل ليس فقط محصوراً بالمنطقة فيما حول الآفة وإنما يجب أن يشمل المناطق الأخرى من الجسم ويجب عدم إهمال ذلك.
الطبيب يجب أن يتهيأ ويقوم بعمل ما لأجل مريضه، بالإضافة للتحدث معه وإضافة روح المرح إلى المريض كما يجب أن يحاول أن يبعث فيه الثقة والتشجع والود. ويستطيع حتى أن يقدم للحالات التشاؤمية نظرة تفاؤلية لجعل مريضه سعيداً خاصة أولئك المصابين بأمراض جلدية معقدة مزمنة أو المصابين بأمراض نفسية.
إذ يجب على الطبيب أن يحاول إدخال الطمأنينة والراحة إلى نفسية المريض.
إن ثقة المريض أو أفراد العائلة بالطبيب تعتبر ذات أهمية قصوى، والوصفة وحدها قد لا تكفي إذ يجب على الطبيب أن لا يركز جل انتباهه لتشخيص وعلاج الآفة الجلدية فقط بل يجب أن يتحرى عن وجود علاقة بين الآفة الجلدية وروابط أخرى، إذ أن بعض الأمراض الجلدية تكون مظاهر لأمراض داخلية.
كما أن الفحص السريري الشامل يجب أن لا يغفل أي علامات اضطهاد قد تظهر على الطفل سواء من قبل الأهل أو الخدم أو السائقين أو موظفين آخرين يعملون لأجل الأسرة.
ويجب كذلك فحص المناطق التناسلية عند الطفل للكشف عن احتمال وجود علامات الإلتهاب الموضعي خاصة الثأليل التناسلية والشرجية، سجحات وانفعالات بالمنطقة التناسلية والشرجية إذ ليس من المستبعد أن يلاحظ الطبيب زوال غشاء البكارة أو سجحات في المناطق التناسلية أو مفرزات مهبلية أو داخلية أو المظاهر الأخرى للأمراض المنتقلة بالجنس عند الأطفال.
ويجب كذلك ملاحظة السلوك النفسي وعلاقة الطفل بأهله والأعضاء الآخرين في العائلة.

أنواع الآفات الجلدية 

الآفات الجلدية الأولية (البدائية)

وهي الآفات الأصلية التي تظهر بنتيجة محرضات مختلفة.
وتشمل هذه:
1. ـ لطاخة (Macule): منطقة مسطحة محدودة من لون مختلف عن الجلد المحيط بها. قد تصبح مرتفعة بسبب الوذمة حيث تسمى عندئذ لطاخة حطاصية.
2. ـ الحطاطة (Papule) : ارتفاع من الجلد محدد الحواف.
3. ـ العقيدة أو الدرنة (Nodule) : ارتفاع صلد أكبر من الحطاطة.
4. ـ البقعة (Plaque) : جزء مرتفع سميك من الجلد ذات حواف واضحة جداً وسطح خشن أو ملس أو منبسطة.
5. ـ الحمامي(Erythema) : احمرار في سطح الجلد: وهي أشيع الآفات الجلدية البدائية تظهر في معظم أمراض الجلد وتنجم عن توسع الأوعية الدموية في الأدمة.
6. ـ نفطه (Blister) : حويصل جلدي مملوء عادة سائل.
7. ـ الحويصل (Vesicle) : فقاعة صغيرة.
8. ـ فقاعة (Bulla) : حويصل ضخم.
9. ـ البثرة(Pustule) : مرتفع جلدي مملوء بسائل ملتهب.
10. ـ الوحمة (Nevus) : أمراض جلدية عائلية وراثية تنجم عن عوز فرط في المحتوى الطبيعي للجلد وعادة تعرف باسم الوحمات (الشامات).

الآفات الجلدية الثانوية

وهي تعديلات أو تغيرات في الآفات الأولية ناجمة عن أنتان أو رض أو عوامل أخرى.
الآفات الجلدية الثانوية هي:
التحرشف(Scales ) : طبقة من الخلايا القرنية المسطحة تنشأ من الطبقة المتقرنة.
تقشر الجلد هو فيزيولوجي عند الأشخاص الطبيعيين ينجم عندما يتم تكوين خلايا البشرة سريعاً أو هناك اضطراب في تقرن الجلد فإن التقشر المرضي سوف ينتج. وقد يكون موضعياً أو معمماً ويسمى التهاب الجلد التحرشفي.
القشور (Crust) : مصل جاف يلاحظ في الأوعية المتمزقة أو البثرات أو الفقاعات.
السحجاتExcoriation) ): سجحات جلدية ينجم عادة من الأظافر كمحاولة لمنع الحك.
الشقوق(Fissure) : تهتك أو انفصال في البشرة.
التآكل أو الانقلاع (Erosion) : منطقة فقدان جزئي من البشرة الجلدية أو الأغشية المخاطية.
الضمور (Atrophy) : ضياع السماكة في البشرة أو الأدمة أو الأنسجة الأخرى.
التحزز(Lichenification) : زيادة سماكة الجلد وقد يتبع ذلك زيادة في أصباغ الجلد.
التليف(Fibrosis) : تشكل نسيج ليفي غزير.
الخراج (Abscess) : تجمع موضعي للصديد في جوف (كهف) يتشكل من تخرب أو تنخر النسيج.
الحمرة (التهاب النسيج الخلوي) (Cellulitis) : التهاب في النسيج الخلوي خاصة القيحي منه في الأدمة العميقة والنسيج ماتحت الجلد.
التقيح الجلدي (الدبيلة) (Pyoderma) : التهاب جلدي قيحي.
الحاصة (الثعلبة) (Alopecia) : ضياع الشعر الموضعي أو العام وقد ينجم ذلك عن عدة عوامل جهازية أو موضعية.
الثعلبة قد تكون بدئية أو ثانوية لأمراض جلدية أولية مثل الأنتانات الجرثومية أو الفطرية.
الانفاق (Burrow): قناة صغيرة في الجلد تحتوي على وحيدات الخلية مثل الجرب.
الزؤان(Comedo) : انحباس الكراتين والدهون في فتحة القنوات الدهنية المتوسعة.
الورم الدموي(Hemartoma) : شبة ورم يحتوي على دم.
الكدمات (Ecchymosis) : منطقة من النزف بقطر أكثر من 2 سم.
النمشات (Petechiae ) : نزف نقطي حوالي 1 ـ 2 ملم قطراً.
التصبغات (Stains) : فرط تصبع موضعي يتلو بعض أمراض الجلد.
التقشر (التوسف) (Exfoliation) : وهي انشطار الكراتين الأدمي إلى قشور.
الصباغ الدموي (Hemosedroses) : الالتهاب الجلد الصباغي يتبع التجمعات الدموية تحت الجلد.
النواسير(Fistula) : وهي ممر من الطبقة العميقة إلى سطح الجلد أو بين بنيتين وهي مغطي عادة ببشرة شائكة.
تقرن الجلد (Keratoderma) : زيادة في سماكة الطبقة القرنية.
الخطوط(Stria) : آفات خطية ينجم عن شد الجلد سواء فيزيولوجياً أو مرضياً.
الثفن (Callous) : سماكة قرنية في الجلد.
الدخن (Milium) : كيسة بيضاء صغيرة تحتوي على مادة كيراتينية.
النابته (Vegetations) : وهو نمو نسيج مرضي يحتوي عدد من كتل حلمية متقاربة.
الورم الحليمى( Papilloma) : كتلة تشبه الحلمة، تبرز من سطح الجلد.
القلاع (Aphthae) : قرح صغيرة في الأغشية المخاطية.
ظاهرة كوبنر (الكتوبية الذاتية (Koebners phenomenon) (: وهي ظاهره تتمثل بشكل تغيرات جلدية مثل تلك الموجودة في الآفات الأولية بواسطة رض غير نوعي مثل الصداف.

طرق تشخيص الأمراض الجلدية

الجلد هو الغطاء المتعرض والمعطف الخارجي لسطح الجسم إذ أن الآفات الجلدية سواء البدائية منها أو الثانوية تبدو عليه واضحة للعيان. الطبيب الحاذق والخبير يمكن أن يشخص مباشرة بعض آفات الجلد بدقة وبدون تردد.
إن المريض الذي يهدر وقته وماله للحصول على فرصة الوصول إلى الطبيب لمعالجة مشكلته الجلدية يجب أن يحصل على عناية خاصة وملائمة.
من الناحية النفسية قد لا يكون المريض مسروراً عندما يجد أن مشكلته قد حلت خلال بضع دقائق عندما يكون ذلك بطريقة متسرعة وغير مقنعة خاصة إذا تم ذلك خلال دقائق بعد جلوسه أمام طبيبه الذي يقدم له قطعة من الورق تحتوي على الأدوية، وربما يعطي انطباعاً بأن الطبيب قد أنهى مهمته وعليه أن يغادر العيادة ليجلس مكانه مريض آخر.
بعض المرضى قد يكون لديهم شك بأن مشكلتهم الجلدية لم تعالج بشكل مناسب خاصة ذوي الأمراض الجلدية المزمنة وبالتالي سوف يستشيرون عيادات أخرى مختلفة.
نواجه أحياناً بمرضى يقولون إن (إن هذه أكثر دقائق حياتنا غلاءً، لقد دفعنا الكثير من المال من أجل عدة دقائق.....).
في الحقيقة إن بعض الأمراض الجلدية يمكن تشخيصها بنظرة مع درجة عالية من الثقة ولكن حتى بعض الحالات فإن القصة المفصلة ضرورية جداً من أجل وضع خطة العلاج الفعال.
على الرغم من ذلك كله ففي الحقيقة إن الكثير من الأطباء ذوي الخبرة الطويلة يمكنهم تشخيص معظم الأمراض الجلدية بهذه الطريقة، لكن بعض الأمراض الجلدية تحتاج عناية أكثر واستقصائات أدق للوصول إلى التشخيص الشامل والكافي.

المراجـع 
 

Auerbach AD. Diagnosis of diseases of DNA synthesis and repair that affect the skin using cultured amniotic fluid cells. Semin Dermatol 1984; 3: 172-84	.1
Auerbach AD. Diagnosis of diseases of DNA synthesis and repair that affect the skin using cultured amniotic fluid cells. Semin Dermatol 1984; 3: 172-84	.2
Ahlstedt S, Eriksson N, Lindgren S et al. Specific IgE determination by RAST compared with skin and provocation tests in allergy diagnosis with birch pollen. Timothy pollen and dog epithelium allergens. Clin Allergy 1974; 4: 131-140	.3
Boyd AS, Neldner KH. The isomorphic reponse of Koebner. Int J Dermatol 1990; 29: 401-10	.4
Committee on Provocative Food Testing. Identification of food allergens. Ann Allergy 1973; 31: 375-92	.5

للأعلى

الفهــــرس