الفصل الرابع

 
طرق الاستقصاء ما قبل الولادة
(Prenatal diagnosis)

الهدف من التشخيص قبل الولادة هو تحديد أو نفي الأمراض الوراثية أو الخلقية ضمن الرحم. إن القرار بالإسقاط الانتقائي للحمول المصابة قد يساعد بشكل جيد على تقليل الحالات المأساوية، المادية، النفسية والاجتماعية، وقد تساعد كذلك على وضع خطة للحصول على أطفال أصحاء بدلاً من الإسقاطات المتكررة، والولادات الشاذة.
إذا ما ولد الطفل بعد التشخيص الإيجابي فإن فحص الجثة يجب أن يجري بعناية لكي نثبت التشخيص والبحث عن الشذوذات الخلقية الممكنة.

طرق التشخيص
السائل الأمنيوسي: وخلاياه يستخدم في تشخيص عدد من الأمراض الاستقلابية والشكلية والكيميائية الحيوية والنسجية.

الأمواج فوق الصوت: وسيلة قوية لتحديد اضطرابات الجملة العصبية المركزية والهيكل العظمي.

تنظير الجنين: وهي تقنية تشمل إدخال المنظار الباطني الليفي إلى داخل الرحم الحامل.

بزل السائل الأمنيوسي: وسيلة مناسبة وآمنة نسبياً للحصول على السائل الأمنيوسي وخلاياه لإجراء الاستقصائات الحيوية والشكلية والكيماوية الحيوية. هذه الاختبارات عاده يجري في الأسبوع 16 من الحمل.

خزعة جلد الجنين: تساعد في الكشف عن الشذوذات الشكلية، النسيجية والمناعية.

المعايره الأنزيمية.

ـ فحص الـDNA يساعد في تحديد أي شذوذ وراثي.

التشخيص الخلوي:
فحص كشاطة من الآفة أو محتويات الحويصلة يمكن أن يساعد في تشخيص بعض الأمراض الجلدية. ويجب أخذ العينة من اللطاخة النسيجية من الآفات الباكرة والطازجة.
توضع اللطاخة الرقيقة على شريحة نظيفة، تترك حتى تجف ومن ثم تلون بطريقة (رايت) أو طريقة «هيماتوكسيلين» «ايوزين» أو «جيمزا». هذه يمكن أن تفحص بعدسة قليلة القوة ومن ثم بعدسة عالية القوة لأخذ فكرة حول محتويات اللطاخة.

 الطرق العامه لاستقصاء الامراض الجلديه

لطاخة تزانك(Tzank test) :
الفحص النسجي من قاعدة الفقاعة لكشف الآفات الفقاعية في معظم الاندفاعات الفقاعية فإن اللطاخة سوف تبدي خلايا التهابية فقط في الفقاع ويمكن أن يلاحظ خلايا شائكة ذات نوى ضخمة وسيتوبلاسما كثيفة في الحلا البسيط.
داء المنطقة وجدري الماء سوف تبدي اللطاخة خلايا عرطلة وحيدة ومتعددة النوى وتنكس بالوني الشكل في النوى.

التنظير الخارجي(Diascopy) :
وسيلة بسيطة تفيد في إضافة معلومات للتشخيص في بعض أمراض الجلد مثل الذئبة الشائعة الذي يبدي عقيدات مثل هلام التفاح البني المحمر المائل للصفرة وتجري هذه التجربة بواسطة شريحة زجاجية أو خافص لسان بلاستيكي شفاف بضغط بقوة على الآفة. الانضغات المؤقت للدم سوف يظهر التغيرات الجلدية.

فحص كشاطات الجلد(Skin scrappings) :

تستخدم عادة لتشخيص الآفات الفطرية، تأخذ الكشاطة من الفروة أو المناطق المغبنية، الأقدام أو المناطق الأخرى وذلك يتم كما يلي: ينظف الجلد بواسطة الكحول ثم يترك حتى يجف.

الشكل رقم 9: التنظير الخارجي

 اكشط المنطقة بواسطة المكشطة أو حافة الشريحة الزجاجية على شريحة نظيفة وأضف نقطة واحدة من مركب 10% ـ 20% من KOH أو SMS . الخيوط والأبواغ تظهر بشكل أجسام بيضاوية وتنعكس ضد أرضية الخلايا والشوائب.
وإثبات التشخيص والتأكد من النتيجة يتم عادة بواسطة زرع الكشاطة على وسط خاص مثل وسط «آجار سابورويد».

الصورة الدموية (Blood picture):
تبدي بعض أمراض الجلد تغيرات دموية جهازية أو موضعية لذلك فإن صورة الدم قد تساعد في الوصول إلى التشخيص، ولا يعني ذلك أن كل الحالات الجلدية في حاجة إلى قائمة من الاختبارات التي ربما تجعل المريض يصل إلى فقدان ثقته بالطبيب.قد تظهر صورة الدم في بعض الأمراض الجلدية ما يلي:

فرط المعدلات(Neutrophilia) :
تحدث في الأمراض الجلدية التالية:

1. الانتان مثل الحمرة ـ الدمل.
2. اضطرابات التهابية مثل البثرية أو الصداف الالتهابي، احمريات الجلد الدبيلة النخرة (Pyoderma gangrenosum).
3. الخباثة الجهازية وابيضاض الدم (Leukemia).
4. الارتكاس للمعالجة الجهازية بالستيروئيدات.

فرط الحمضيات (Eosinophilia)
شائع في الحالات التالية:

1. الأمراض الاستشرائية خاصة الربو والأكزيما.
2. الحساسية للطعام أو الدواء.
3. الإصابة الطفيلية: ديدان (معوية ـ جهازية)، الجرب.
4. أمراض الكولاجين الوعائية: التهاب الشرايين العديد العقدي ـ التهاب الجلد والعضلات.
5. الآفات الفقاعية: الأكزيمات الخلقية، الفقاع والداء الفقعاني.
6. حمامي الوليد (Erythema neonatarum).
7. الخباثة خاصة داء هود جكنز وابيضاض الدم بالحمضيات.

فرط للمفاويات (Lymphocytosis)
يمكن أن يلاحظ في الحالات التالية:

1. الانتانات الفيروسية خاصة الطفوح وداء وحيدات النوى الانتاني.
2. الانتانات الجرثومية: التدرن، الزهري (الإفرنجي)، الحمى المالطية وحمى التيفوئيد.

سرعة التثقل " ESR "
اختبار غير نوعي، ارتفاع سعة التثفل ينجم عادة عن زيادة التصاق الكريات الدم الحمر الناجم عن شذوذ بروتينيات البلاسما والفيزيولوجية المترافق مع ارتكاسات الطور الحاد أو المزمن.
بعض أسباب ارتفاع سرعة التثقل:

1. فيزيولوجية: الحمل، الطمث، تقدم العمر.
2. انتانات.
3. اضطرابات التهابية مثل التهاب الأوعية.
4. الذئبة الحمامية الجهازية (SLE).
5. تخرب النسيج.
6. الأورام الخبيثة.
7. فرط نظائر البروتينيات الدموية.
8. فرط الكريات الحمر (الكظه الدموية).

معايرة بروتينيات المصل (Serum protein estimation) : هذا الاختبار يستخدم في بعض الأمراض مثل الذئبة الجهازي وفرط بروتينيات الدم.

اضداد النوى "ANA"
قد توجد في:

1. أمراض الغراء الوعائية خاصة الذئبة الحمامية الجهازية " SLE ".
2. أمراض الكبد المزمنة.
3. التهاب الدرق الهاشيموتو ـ الورم الصقري (ثيموما) ـ الوهن العضلي الوخيم.
4. فقر الدم الخبيث.
5. التدرن.
6. الجذام.
7. التليف الرئوي المنتشر.
8. اللمفوما والأورام الأخرى.
9. التهاب القولون.

الاختبارات المصلية

هذه الاختبارات تكشف بعض الأمراض الجلدية مثل الزهري (الإفرنجي) وداء اللولبيات غير الزهرية مثل البنتا والإفرنجي المتوطن (البجل) بشكل رئيسي.

وظائف الكبد
قد تتظاهر أمراض الكبد بمظاهر داخلية وجلدية.
المعايرات الهرمونية: خط مهم جداً في استقصاء بعض الأمراض الجلدية خاصة المترافقة مع قصور وظيفة الغدد الصماء.

اختبار الغلويولينات القرية(Cryoglobulin tests)
تبدي ترسب البروتينيات عند التبريد وإعادة ذوبانها عند التسخين وهذه الغلويولينات لا توجد عند الأشخاص الطبيعيين.
الأمراض الجلدية التي تبدي اختبار إيجابي هي:

ـ البرفرية
ـ الزرقة بسبب الحساسية للبرد
ـ داء رينو
ـ الذئبة الحمامية
ـ الداء الحبيبي للمفاوي الزهري
ـ قرحات الساق
ـ برفرية الجلد

الطريقة:
يجمع 10 سم3 من الدم الوريدي في سرينج مدفئاً ويفصل المصل بدرجة حرارة 37 م ثم يبرد في الثلاجة لدرجة 5م. التجربة الإيجابية تظهر تتشكل رسابة جلاتينية وتنحل عند التدفئة.

عيار بورفوبيلينوجين البول (Porphobilinogen test)
وهو اختبار نوعي للبورفيريا الحادة المتقطعة وهو بسيط وذات قيمة في تحري المرضى المتوقع لديهم بورفيريا.

الطريقة:
يمزج 5 مل من بول طازج مع 5مل من رياجين «ارليش». وتمزج جميعها مع 10مل من صوديوم استيات مائية، ويستخلص المحلول بنفس الحجم من الكلورفورم، البورفوربيلينوجين واليوربيلينوجين يشكلان مركب «الدهيد أحمر» بالتفاعل مع الرياجين.

خزعة الجلد (Skin biopsy)
طريقة مهمة جداً لإثبات ودقة تشخيص الآفات الجلدية.

اختبارات الجلد (Skin tests)
وهي حقن الجلد بطرق مختلفة لدراسات التفاعلات المناعية والدوائية تحت حالات مضبوطة (مراقبة).
كل الاختبارات ذات قيمة عالية. ولكن تفاصيل شكل الاختبار ووقت قراءته متعلقة بالحالة المرضية.
تفسير الاختبارات سواء كان إيجابياً أو سلبياً يجب أن يرتبط بالحالة السريرية دائماً.
الإرتكاسات الجهازية الشديدة قد تحدث بعد إستخدام محاليل الاختبار المعايرة النظامية ولذلك فإنه من الضروري أن تكون الوسائل المضادة للصدمة مثل الأوكسجين، أدرينالين والهيدروكورتيزون حقنا في تناول اليد عند إجراء الاختبارات الجلدية.

اختبار البقعة يثبت أن المريض لديه حساسية بالتلامس فقط ولكنه ليس من الضروري أن هذه المادة في اختبار البقعة هي فقط التي يمكن أن تسبب التفاعل لكن ربما يكون هناك مواد أخرى تثير نفس الارتكاس .

محاذير

• يجب الحذر عند إجراء هذه التجربة حتى يمكن الحصول على تفسير دقيق وآمن.

•  مضادات الهستامين: عند تناولها من قبل المريض وخاصة المديدة التأثير منها أولئك الذين يتناولون الستيروئيدات داخلاً فإن الاختبار يجب أن يؤجل حتى يصبح تأثير هذه المواد أقل ما يمكن.

وهذا يستغرق حوالي عدة أيام أو أسابيع. مضاد الهستامين عادة ليس لها تأثير مهم على اختبار البقعة للحساسية الآجلة (المتأخرة).

• الآفات الأكزيمائية الحادة: عند التعرض لمستضدات أخرى كالموجود في مادة الاختبار ربما ذلك يسبب ثوران إضافي للآفات خاصة عند الأطفال والأشخاص ذو الحساسية.

•  تخفيف تركيز مواد الاختبار: المادة المطبقة في البقعة يجب أن لا تكون مخرشة ولهذا السبب فإن المواد تخفف ولا تستعمل بكامل قوتها كما هو الحال في المواد التجميلة أو المحساسات الأخرى.

أشكال مختلفة من اختبارات البقعة

1- اختبار البقعة المفتوحة(Open patch test) : وهذا الاختبار يتحرى الراتنجات النباتية.

الطريقة: تؤخذ خلاصة المواد مثل النباتات، البذور أو الأشجار بواسطة مذيب مثل الأسيتون ويطبق على سطح الجلد مع مراعاة الحفاظ على جفاف المنطقة وتقرأ الناتج بعد 48 ساعة .

2-  اختبار البقعة المخرش (التخرش) (Provacative patch test) هذا الاختبار يستخدم لتحديد الحساسية من النيوميسين والنبسيلين والبنزوكائين.

تطبيق محلول 10 % من سلفات لوريل الصوديوم إلى منطقة لاختبار لمدة ساعة، الارتكاس المهم سوف يظهر مباشرة.

3-  اختبار البقعة الغازاتي(Vapor patch test) في هذا الاختبار يطبق من أجل معرفة المواد الطيارة مثل العطور. وفيه يطبق البخار أو الغاز على سطح الجلد تحت كأس زجاجي مغلق على الجلد لمدة 48 ساعة.

4-  اختبار البقعة على الأغشية المخاطية: يستخدم لمعرفة العوامل المحسسة الموضعية في الفم مثل غسولات الفم والنيكوتين ومعاجين الأسنان وتجري تلك التجربة بواسطة كأس شفاط يحتوي على مادة الاختبار يطبق على الغشاء المخاطي للشفة ويترك لمدة ساعة. الشاهد ضروري في هذا النمط من الاختبار.

5- اختبار البقعة الضوئي(Photopatch test) يستخدم لتحديد المواد المحسسة ضيائياً مثل الفينوثيازين، السلفا، والنباتات المحسسة ضيائياً.

اختبار البقعة يجري بالطريقة الاعتيادية لمدة 48 ساعة أخرى. منطقة الشاهد (Control) ضرورياً لنفي الإيجابية الكاذبة أو السلبية الكاذبة.

طرق اختبار البقعة الاعتيادية

هذا الاختبار متوفر الآن بشكل جاهز، حيث يمكن تطبيق المستضد (Antigen) على منطقة الاختبار. الأماكن الانتقائية للاختبار عادة الظهر أو الوجه الأمامي للساعد، فإذا لم يتوفر هذه الوسيلة فإن المادة المحددة يمكن تطبيقها على شاش وتغطى بغطاء بلاستيكي.
يمكن تحديد التفاعل بعد 30 دقيقة كما في الشرى بالتماس وهذه تقرأ عادة بعد 48 ـ 72 ساعة و تقرأ ثانية بعد أسبوع.
إذا أحدث حكة أو ألم أو تخريش يجب نزع اختبار البقعة ووضع مرهم ستيرويد معتدل على المنطقة.

تفسير اختبار البقعة
تفسير نتائج اختبار البقعة كما يلي:

1+: حمامي فقط.
2+: حمامي وخطاطات.
3+: حمامي وحطاطات وحويصلات صغيرة.
4+: حويصلات كبيرة وارتكاسات موضعي شديد إلى جانب الحمامي.

التفاعلات الكاذبة
الإيجابية والسلبية الكاذبة شائعة في اختبار البقعة وهي تنجم عن عوامل مختلفة:

•  التركيز الخفيف او الكمية غير كافية تعطي سلبية كاذبة.

•  التركيز العالي والكمية الزائدة قد تسبب تخريش موضعي.

• الاختبار غير الملائم مثل إن المادة غير حديثة العهد أو وجود شوائب في مادة الاختبار أو إن التغطية غير كافية.

•  المريض يستخدم المضادات الهستامين أو ستيروتيدات داخلاً ربما تعطي نتيجة سلبية كاذبة.

اختبارات داخل الأدمة (Intradermal test )
موضع الاختبار: الحقنة تجرى داخل الطبقة الســطحية من الأدمة في السـطح العاطف من الساعد.
الإبرة المستخدمة خلال محقنة رفيعة (26 أو 27 مقياس) والناحية المشطوفة إلى الأعلى.
كمية المحلول المحقون: يتراوح مابين 0.01 إلى 0.1 مل وروتينيا تعمل 0.05 مل وذلك يعتبر كافي عادة.

الطريقة:
يشد الجلد بالأصابع بإحدى اليدين وباليد الأخرى ندخل الإبرة المرتبطة بسرينغ التبوركلين (السلين) الحاوي على مادة الاختبار.

وقت قراءة نتيجة الاختبار:
الوقت المثالي لقراءة الارتكاس يختلف حب العامل الدوائي أو نوع الارتكاس المناعي. معظم هذه الاختبارات تقرأ إما بعد 15 ـ 20 دقيقة أو بعد 48 ساعة ولكن يبدو أن من المهم أن تقرأ في وقت آخر بعد 4 ـ 12 ساعة أو بعد 4 أيام .
محلول الشاهد: يجب مقارنة محلول الاختبار مع محلول شاهد بشكل دائم يحقن في مكان للمقارنة في نفس الوقت.
الاختبار الإيجابي ربما يعتبر مختلفاً كثيراً عن الشاهد. وتقيم الاستجابة عادة خلال 15 دقيقة مثل بعد حقن الهستامين أو النتيجة حسب تفاعلات الجلد مع المادة التي تحقن بعد اختبار التحسس وذلك يظهر بالتورم الفجائي. يكون ذلك مع ظهور تورم مع احمرار محيطي والإنتفاخ أكثر دقة من الاحمرار. عند قراءة الاختبار بعد 48 ساعة مثل اختبار تفاعل السلين، فإن حجم الانتفاخ والاحمرار يجب أن يلاحظ .
إن قياس الانتفاخ عادة يكون بتحديد القطر ومساحته ولا يتعلق مباشرة بجرعة العامل الفعال لكن يختلف أيضاً حسب الحجم للسائل المحقون.
ملاحظة: الانتفاخ تحت 4 ملم أو فوق 15 ملم لا تؤخذ في الاعتبار عادة.

محاذير قبل إجراء الاختبار

•  مضادات الهستامين تثبط بقوة اختبار التورم الفجائي. وبالنسبة للأدوية عديدة التأثير مثل الترفينادين أو الاستيمازول فإن هذا التأثير يستمر حوالي 3 أسابيع.

•  الستيروتيدات القشرية: الجرعات الكبيرة والمعتدلة من الستيروتيدات القشرية على العكس فإنها تثبط نوعاً ما اختبارات البقعة على الرغم من الجرعات الأقل مثل: بردنيزولون 10 ملغ يومياً ليست مضاد استطباب للاختبار. الستيروتيد لا تثبط بقوة اختبار التورم الفجائي.

• الوسائل المضادة للصدمة يجب أن تكون بمتناول اليد.

اختبار الوخز (Prick test)

هي تعديل الاختبار داخل الأدمة ومناسبة للاختبار الروتيني لعدد من المؤرجات. يجب ملاحظة أن الحقن داخل الأدمة في اختبار الوخز قد يكون المحلول خطيراً.
الطريقة: كمية صغيرة من المحلول الاختبار توضع على الجلد ويجري وخز عبرها بإبرة حادة تكون سطحية بدون ظهور دم. حجم الانتفاخ والاحمرار يقاس بعد 15 دقيقة.

اختبار التشطيب ( Scratch test )

اختبار الوخز المعدل:
هذا الاختبار أكثر حساسية بقليل من اختبار الوخز العادي لكنه لا يقدم نتائج إضافية.
الطريقة: نقطة من محلول الاختبار توضع على الجلد وتدخل إبرة سطحية جداً وبشكل أفقي داخل الجلد وترفع لتشكل ارتفاع بسيط من البشرة.

اختبار التورم الفجائي:

الاستعمالات :

•  يستخدم لتحديد أضداد IgE.

•  قد يستخدم لتحديد IgE الجوال، لكن لا ينصح به بسبب خطر التهاب الكبد المصلي أو الإيدز من الأدوات المستعملة إذا تلوثت.

•  يستخدم بشكل رئيسي في تقييم حمى العلف والربو وله موقع محدد في معالجة الأكزيما الاستشرائية.

• يشار له في تشخيص الشرى.

يجب ملاحظة إن النتائج الإيجابية والسلبية الكاذبة شائعة.

-اختبار"  ELISA, RAST"

RAST) اختبار امتصاص الرياجين ـ الشعاعي) و (ELISA المقايسة بالامتصاص المناعي المرتبط بالأنزيم) هما وسائل بديلة لتحديد وقياس الأضداد الجوالة في الدم.
RAST يتعلق جيداً بالاختبار الجلدي، ومؤهب لاختبار الأطفال الصغار جداً ويتعلق أيضاً بالمؤرجات التي قد تسبب المخاطر التي قد تحدث في اختبار الوخز (الأدوية).

اختبارات التخرش (المثارة) (Oral provocation test ) 
يجب إجراؤها بعناية ولها قيمة فقط إذا كان الاختبار مراقب بدقة والمريض متجاوباً ومقتنعاً.
إعطاء الدواء أو المادة الكيماوية عن طريق الفم قد يستدعي أحياناً لإثبات تشخيص اندفاع أو تحديد سببه الرئيسي.

الاستطباب :

• الأكزيما الاستشرائية.

• الشرى المزمن أو المتكرر.

•  الحساسية للطعام: إعادة إدخال الطعام النوعي أو الإضافات مثل التترازيين- البنزوات والمضادات كل على حدة.

 اختبار الحرمان والنفي (Elimination&Exclusion tests)
هذه الاختبارات تستخدم لتحديد الطعام الملتهم لمدة عدة أيام ومراقبة الآفة الجلدية ربما يمكن أن تساعد تلك التعرف إلى تأثير المادة المسببة للتحسس.

أشعة وود (Wood's light)
هو مصباح أشعة فوق البنفسـجية مع مصافي (فلاتر) وود. طول الموجة حوالي (3650 Aْ). هذه الأشعة هي وسيلة استقصائية مهمة في تشخيص ومعالجة أمراض جلدية نوعية.
وقد تستعمل في المساعدة في تشخيص الآفات التالية:

الالتهابات الفطرية: سعفة الرأس الناجمة عن سلالات البويضاء (Micosporon ) تعطي لمعاناً أزرق مخضر ويجب ملاحظة أن فصائل الفطريات ( Trichophyton violaceum & Trichophyton tonsurans) التي تسبب القرع (الالتهاب الفطرية بفروة الرأس) لا تعطي لمعاناً تحت تأثير مصباح وود.
الاحمريات (Erythrasma) تعطي ومضان أحمر أرجواني.
النخاليه المبرقشة (Pityriasis versicolor): عندما تفحص في غرفة مظلمة بأشعة وود نظير الضوء تظهر الحالة المرضية بشكل واضح ومحدود.
الانتانات الجرثومية (Bacterial infections) العصيات الزرق تعطي لون أخضر مصفر بسبب السيانين (Pyocyanin).
عصيات حبوب الشباب (العد) (Acne bacillus) تسبب ومضان مرجاني اللون في الأجربة الشعرية ويحتمل أنه ناجم عن إنتاج البورفيرين.
الاحمرية (Erythrasma) تعطي لون أحمر ـ أرجواني أو برتقالي زهري.
تحديد الآفات الصباغية: أشعة وود يمكن استخدامها لتحديد عمق الميلانين في الجلد حيث أن اختلاف اصطباغ البشرة أكثر ظهوراً تحت أشعة وود من الضوء العادي. أشعة وود تظهر بشدة الفرق بين الجلد المصطبغ وغير المصطبغ. تفرق فرط التصبغ عن اللاتصبغ الكامل كما في البهاق والمهق (النصوع).
تحديد البورفيرنيات: عند فحص البورفينات في البول تعطي ومضان تحت أشعة وود بلون أحمر داكن أو برتقالي مائل للزهري. البورفيرينات (البول ـ البراز ـ وأحياناً سائل البثور في البورفيريا ( Porphyria cutanea tarda) وفي الأسنان في البورفيريا المشكلة للكريات الحمر. بروتويوفيريا الدم يمكن تشخيصها أيضاً بواسطة ومضان الكريات الحمر إذ أن هذه تعطي نفس الوميض بأشعة وود.
التتراسكين: ترسب الدواء في الميناء النامي للأسنان عند الأطفال يؤدي إلى لون أصفر للأسنان تحت أشعة وود.
الأورام الخبيثة: في الجلد خاصة السرطانية الوسفية سائل (Squamous cell carcinoma ) تعطي لون ومضان أحمر فاتح.
متفرقات: الأدوية ـ المركبات الصناعية والمواد القابلة للومضان يمكن تحديدها بشكل خاص بواسطة أشعة وود.

المراجـع

 للأعلى

الفهــــرس