الفصل الخامس

 
إن معالجة الأمراض الجلدية هي في الحقيقة فن يزداد بالممارسة والخبرة الطويلة. ليس من الحكمة أن يندفع الطبيب المعالج فور جلوس مريضه لبضعة دقائق في كتابة الوصفة الطبية مليئة من الوجهين بالأدوية التي قد تفيد أو لا تفيد. إنه في الواقع يمكن تصنيف الطبيب من وصفته الطبية لمريضه فالطبيب الحاذق هو الذي يساعد مريضه على الشفاء بأقل الأدوية الممكنة التي لا تسبب له مضاعفات وبتكلفة أقل. يمكن تلخيص ذلك بأنه «إذا لم تستطيع مساعدة المريض فلا داعي لأن تسبب له المزيد من الأضرار».

يجب كتابة الوصفة الطبية بدون تردد وبثقة كاملة بطريقة توحي للمريض أن الكاتب يعرف ما يكتبه وهذه الوصفة هي بالذات لذلك المريض بنظرة تجلب الثقة والإطمئنان. أن هذه الوصفة هي خلاصة تجربة الطبيب وبرهان على مهارته وخبرته أملاً في أن تؤدي إلى الشفاء العاجل بإذن الله.

يجب أن يدون الطبيب ما كتب في الوصفة من أدوية في ملف المريض حتى يمكن مراجعتها عند متابعته في المرات القادمة، إذ أن كثيراً ما تنسى تلك الأدوية وقد يصرف نفسها للمريض في المراجعة لاحقاً مما قد يسبب له الكثير من عدم الثقة في طبيبه خاصة إذا لم يؤدي العلاج السابق إلى نتيجة. إن هذا قد يضع الطبيب في إحراج كان من الممكن تلافيه لو دون الطبيب أدوية مريضه في الملف واطلع عليها قبل كتابة الوصفة الجديدة.

إن بعض المرضى قد لا يحتاجون إلى علاج مما يشكون منه، إذا أنه قد يكفي شرح طبيعة الحالة وإدخال الطمأنينة إلى نفس المريض ولا داعي لكتابة أي دواء إذا لم يكن هناك مبرر لذلك.

إن هذا يريح الكثير من المرضى ويزرع الثقة بذلك الطبيب الذي أمامه دفتر الوصفات والأقلام ويمكنه أن يملئ تلك الوصفات بالأدوية وتقديمها لمريضه التي قد لا تزيده إلا معاناه وخسارة. هذا بالضبط ما يقال أحياناً لبعض المرضى اللذين يلحون على الحصول على المزيد من الأدوية «بأن لا داعي لكتابة أي دواء طالما مريضك ليس بحاجة فعلاً إليه».
بعض المرضى اللذين يعانون من اضطرابات نفسية معينة قد يضطر الطبيب لبعض الأدوية البسيطة وقد يكون ذلك نتيجة لظرف خاص.
أما بعض الحالات فيمكن تقديم التعليمات العامة التي تساعد المريض دون الحاجة إلى أدوية مكلفة فمثلاً: ذوي البشرة الجافة قد يشكون من هرش مستمر بالجلد خاصة في فصل الشتاء فيمكن نصح المريض باستعمال المرطبات للجلد وتخفيف فترات الاستحمام خاصة ببعض الصابون الذي لا يحتوي على القلويات القوية. إن هذا قد يخفف من شكوى مثل أولئك المرضى. وباختصار شديد فإنه في جميع الأحوال «لا داعي لصيد الطائر بقذيفة» وهذا يعني أن الأمراض البسيطة يجب معالجتها بأقل الأدوية تركيزاً حتى لو استمرت فترة العلاج لمدة أطول.
كما أنه من المهم أن يشرح الطبيب لمريضه كيفية استعمال الدواء وخاصة الأدوية الموضعية مثل المراهم وغيرها وذلك عن كمية الدواء الذي يوضع على الجلد والمدة التي يجب بعدها وقف الدواء. فيقال مثلاً على المريض أن يستعمل الدواء لمدة محدودة وذلك بوضع كمية من المرهم في كل مرة مثلاً ما يساوي بطول 2/1 سم من المرهم أو أكثر أو أقل حسب مساحة المنطقة المصابة.
إن بعض مناطق الجلد مثل الوجه وثنايا الجلد تحتاج إلى مركبات موضعية أقل تركيزاً من تلك التي تستعمل عادة إلى الأماكن الأخرى من الجلد وذلك لأن جلد الوجه بالذات والثنايا تظهر عليها بسرعة أكثر المضاعفات مثل إحمرار الجلد وظهور الأوردة الدموية تحت سطح الجلد وغيرها من الأعراض الغير مرغوبة.
كما أن الأدوية التي تؤخذ بالفم خاصة بواسطة الأطفال قد يكون لها تأثير سلبي كذلك إذا لم يتقيد أهل المريض بالجرعة المحددة من قبل الطبيب المعالج. هذه العلاجات إما على شكل نقط أو شراب.
والمقاييس المتعارف عليها هي :

• النقطة = 0.05 سم3

• ملعقة الشاي = 5سم3

• ملعقة الحلويات = 8 سم3

• ملعقة الطعام = 15سم3

• الكوب العادي = 250سم3

إنني لا يمكن أن أنسى تلك الحادثة لمريض وصفت له التحاميل لتساعده في تخفيف ما يشكو منه من البواسير. لقد أحضر إلي المريض في اليوم التالي يحمله بعض أقاربه وهم في حالة من الصعب وصفها وبأن الدواء الذي تناوله المريض كاد أن يقضي عليه. كان ذلك فعلاً مفاجأة وكيف يمكن ذلك أن يحدث ذلك من عدة تحاميل استعملها ذلك المريض؟؟ ولما بادرته بالسؤال عن كيفية استعمال العلاج وعن عدد التحاميل التي استعملها؟ أجاب المريض بأنه استعملها ثلاث مرات يومياً حسب الوصفة ثم أردف قائلاً بأن طعم الدواء يا دكتور كان شديد المرارة ولكنني استطعت أن أتغلب على ذلك وأن أخلطه مع بعض الشاي المحلى كثيراً واستطعت في النهاية من أخذ الدواء حسب التعليمات.
لا يستغرب أحد أن يصادف الطبيب مثل هذه الحالات لذلك بضع دقائق إضافية قد تكون مهمة حتى يتوج الطبيب عمله بالخير، وذلك بشرح مفصل عن طريقة استعمال الدواء. كما أن الطبيب يلاحظ دائماً بأن من بين مرضاه من لا يستوعب الشرح من أول مرة ويحتاج إلى إعادة وإعادة فلا داعي لضجر الطبيب من ذلك .
إن المركبات الموضعية قد لا يستهان بتأثيرها ومضاعفاتها خاصة في الأطفال وذلك لسرعة امتصاص الأدوية الموضعية من على سطح الجلد ولقلة مساحة الجلد بالنسبة لجسم الطفل.

مركبات المراهم الجلدية: تستعمل في حالات الجلد المتماسك الجاف في حالات الأمراض الجلدية المزمنة.

الكريمات: للحالات التي يكون فيها الجلد متسلخ بعض الشيء مع القليل من الإفرازات.

المركبات السائلة: مثل الكمادات وغيرها فتستعمل عادة لتجفيف المنطقة المصابة الرطبة التي يخرج منها السوائل مثل الالتهابات الحادة.

كما أن المنطقة المصابة تحدد نوع المركب الموضعي الذي يجب إستعماله فمثلاً: المناطق التي بها شعر مثل فروة الرأس فيجب استعمال المركبات السائلة حيث يمكن استعمالها بطريقة أسهل ويمكن تنظيفها كذلك دون عناء. وتكراراً لما ذكر سابقاً فإن جلد الوجه والثنايا مثل منطقة الحفائظ تحتاج إلى مركبات خفيفة التركيز.
إن بعض المركبات مثل السالسيلات ـ السيلينيم سلفايد ومركبات الفينول التي تستعمل أحياناً لتخزين الملابس الشتوية قد تؤدي إلى مضاعفات خطيرة وقد سجلت بعض الوفيات في الأطفال نتيجة التسمم من مثل تلك المركبات.
إن الكثير من الأطباء يصادفون بعض المرضى اللذين يستعملون مركبات الكورتيزون المركزة على الوجه مثلاً ورغم المضاعفات التي تحدثها تلك المركبات مثل الإحمرار الشديد وظهور الأوردة تحت سطح الجلد وبعض البثور على المناطق المصابة إلا أن المريض يستمر في استعمال ذلك المركب لأن جلده قد أدمن عليه ولديه الاعتقاد الراسخ بأن هذا الدواء فقط الوحيد الذي يفيده حتى ولو طلب منه أن يوقفه وأن يعطى البديل إلا أن المريض لا يلتزم بذلك ويعود إلى استعماله.
إن هذه ظاهرة خطيرة ويجب التعامل معها بحذر وحكمة بإقناع المريض بمضار ذلك الدواء وعليه الصبر والتعاون مع الطبيب حتى يتخلص من تأثيره وأن يستعمل الدواء الذي يوصف له.
عندما يساورني الشك بتشخيص دقيق لأي حالة جلدية خاصة في الأطفال في مناطق الوجه والحفائظ فإنني أصف له دواء بسيط مثل (بيفوكساماك )"Droxaryl cream or Flogocid": (وهذا المركب خالي من الكورتيزون ويؤدي عادة إلى نتيجة طيبة دون الخوف من المضاعفات حتى لو استعمل لمدة أطول.
إن هذه الطريقة أفضل بكثير من الاندفاع في كتابة الأدوية التي قد تشوه الحالة المرضية حيث لايمكن تشخيصها بعد ذلك بالإضافة إلى المضاعفات والخسارة المادية والنفسية خاصة إذا لم تتحسن حالة المصاب.
كما أنه من المهم تعريف المريض بنوع المرض المصاب به: وما هي العوامل التي يجب عليه أن يتجنبها، ومدة استعمال العلاج والفترة المتوقعة التي يتم فيها الشفاء.
إن توفر معلومات مطبوعة على ورقة لدى الطبيب لتزويد المريض بها تحتوي على المؤثرات الداخلية والخارجية التي تؤثر على ظهور أو مضاعفات الحالة تساعد الكثير من المرضى ولها دور هام ورئيسي في تحسين حالته المرضية، إذا أن استعمال الأدوية لوحدها دون تجنب المسببات والمؤثرات لن تكون لها الأثر المرجو من العلاج. فمثلاً: حساسية الحفائظ عند الأطفال لا يكفي أن نصف للمريض المراهم والعلاجات الأخرى فقط بل يجب أن نجد المانع الذي يفصل بين جلد الطفل وتلك الحفائظ التي لها دور هام في ظهور الحساسية الجلدية، ويمكن ببساطة تحقيق ذلك بوضع شاش نظيف أو معقم على الجلد بعد وضع المراهم حتى يكون هناك عازل بين المؤثر وسطح الجلد.
وبعد الانتهاء من كل ما سبق ذكره وكتابة الوصفة للمريض، يطلب منه المراجعة لمتابعة الحالة ولايكفي أن تقول للمريض يمكنك الاتصال تلفونياً بهذا المكتب إذا لم تتحسن حالتك خلال خمسة أيام مثلاً.
إن المريض الذي لا يتابع جيداً لن يكون شاكراً لطبيبه وسيشكو دوماً بأن طبيبه لم يقدم له ما يساعده على الشفاء.

الأدوية المستعملة بكثرة في علاج الأمراض الجلدية

مضادات الحساسية

مقدمة

تعتبر أدوية مضادات الحساسية أكثر الأدوية استعمالاً في علاج الأمراض الجلدية ولهذا يجب على الطبيب المعالج أن يكون ذو دراية واسعة بمركبات تلك الأدوية وفعاليتها والجرعة المناسبة وكذلك الآثار الجانبية المحتملة.
إن الجيل الأول من مضادات الحساسية تخترق حواجز الدماغ فقد تحدث في الكثير من الأحيان آثاراً جانية مثل النعاس وغيرها أما الجيل الجديد منها فإنه أحسن حالاً ومعظمها لا تؤدي إلى مثل تلك الآثار إذا استعملت في حدود الجرعة المحددة.

تختلف مضادات الحساسية في تركيزها ومدى تأثيرها: فمنها من له التأثير لفترة قصيرة وأخر لفترة متوسطة والبعض الآخر له تأثير قد يستمر إلى عدة أيام.
مضادات الحساسية هي خط الدفاع الأول لمعالجة الهرش في كثير من الأمراض الجلدية حيث أن بعضها يعاكس تأثير مادة الهستامين في الجسم مباشرة والبعض الأخر يعمل من خلال وسيط يؤدي في النهاية إلى نفس النتيجة. مضادات الهستامين تحوي المجموعة (CH2CH2N) وهي تشبه جزيء الهستامين.

يحتوي جسم الإنسان على عدد من مستقبلات الهستامين وهي:

1. مضادات الهستامين هـ1: (H1 Receptors) وتأثير هذه الرئيسي طرفي يضاد تأثير الهستامين ويبطل التفاعلات الناتجة عن زيادة الهستامين في الجسم مثل الحكة - توسع الأوعية الدموية الصغيرة وتقلل من نفاذ السوائل الى الخارج الذي يسبب انتفاخ المنطقة الواقعة تحت ذلك المؤثر، بالإضافة إلى تخفف انقباض العضلات الملساء.
2. مستقبلات هـ2: (H2 Receptors) تأثيرها على إنتاج حامض المعدة بالإضافة إلى ذلك فإن لهذه المستقبلات دور على أوعية الجلد الدموية وعلى جهاز الجسم المناعي.
3. مستقبلات هـ3: (H3) توجد هذه المتقبلات في الدماغ وهي مسؤولة عن عملية إنتاج وتنظيم الهستامين في الجسم.
إن تحديد جرعة مضادات الهستامين تعتمد غالباً على حسب وزن المريض ويفضل كما هو الحال في الأطفال إن تحديد الجرعة تقدر حسب سطح الجلد. ويفضل أن يعطى الجيل القديم من مضادات الحساسية على جرعات ثلاثة أو أربع جرعات في اليوم الواحد، بينما الجيل الثاني من مضادات الحساسية فتعطى جرعة واحدة ويفضل أن تكون في المساء حتى تساعد على تخفيف الحكة الجلدية وبالتالي تساعد الطفل وكذلك الوالدين على نوم هادىء خال من شكوى وقلق الطفل من تأثير الهرش.
في بعض الحالات الشديدة من الأمراض الجلدية المصحوبة بحكة قوية قد نعطي أكثر من نوع من مضادات الحساسية وذلك من فصيلتين مختلفتين خاصة تلك الحالات المزمنة التي لا تستجيب للعلاجات التقليدية مثل الشرى المزمن.
ومن المعروف أن مضادات الحساسية القديمة قد تسبب النعاس ولذلك من الأفضل إعطائها للطفل بعد عودته من المدرسة وعدم إعطائها للذين يتطلب عملهم التركيز خاصة السائقون وغيرهم من الفئات الأخرى.
بعض أنواع مضادات الحساسية مثل مضادات هـ 1 يمكن إعطائها للأطفال مثل مركبات (Trimeperazine) ويمكن إعطائها للأطفال الرضع.
لا تعطى بعض مركبات مضادات الهستامين إلى الأطفال في سن أقل من اثني عشر عاماً، ومن هذه الأنواع مثل :

 ( Azatidine, Pyrilamine,Clemastine).

الجيل القديم من مضادات الهستامين

أنواع كثيرة من مضادات الهستامين التي كانت تستعمل منذ فترة طويلة قبل اكتشاف الأنواع الجديدة متنوعة ويشمل بعضها ما يلي :

1." Alkylamines"
a) من هذه المركبات (Chlorophenaramine maleate): ومتوفرة في الصيدليات بأسماء تجارية مثل: (Chlortrimaton, Polaramine..) على شكل حبوب أو شراب وحقن. الجرعة للأطفال من هذا الأنواع: هي 35.,.مجم /كجم/ في اليوم وعلى ثلاثة جرعات في اليوم.
أما البالغين هي 2-4 مجم 3-4 مرات يومياً أو 8-12 مجم كل 12-24 ساعة. تعطى جرعة واحدة في المساء قبل النوم تجنباً للآثار الجانبية التي قد تحدث أثناء النهار.

ا) "Bromopheneramine maleate" متوفر على شكل حبوب (Dimetapp) بتركيز 4مجم أو حبوب طويلة الأمد 12مجم تعطى كل 12 ساعة وكذلك على شكل شراب 2مجم/ ملعقة شاي. ويتوفر من هذا الصنف حقن بتركيز 10مجم/سم 3 أو 100 مجم لكل سم3.

 ج) " Dexachlorophenarimine maleate " متوفر على شكل (Polaramine) حبوب 4-6مجم وشراب 2 مجم لكل ملعقة شاي من الدواء.
جرعة الأطفال من هذا النوع تعتمد على سن الطفل: يعطى الأطفال من سن 2 - 5 سنوات جرعة 2/1 مجم ثلاث مرات يومياً.
الأطفال من عمر 6 سنوات إلى أحد عشر عاماً فيعطون 1 مجم 3 مرات يومياً.
جرعة البالغين 4 - 6 مجم / في اليوم ويمكن إعطاء الجرعة قبل النوم.

2. مركبات :"Ethanolamines " المستحضرات التجارية من هذا المركب:
من هذه المركبات (Diphenhidramine) : ويتوفر في الأسواق باسم “Benadryl capsules or syrup” كبسولات بتركيز 10.25.50 مجم وكذلك على شكل سائل: بتركيز 12.5مجم / لكل معلقة شاي من ذلك المركب. ويتوفر ذلك أيضاً على شكل حقن بتركيز 50 مجم لكل حقنة.
الجرعة للأطفال من هذا الدواء: هو 5 مجم /كجم/ في اليوم موزعة على أربعة جرعات يومياً، ويمكن أن يعطى معلقتين من الشاي من الدواء قبل نوم الطفل بالليل أما جرعة البالغين فهي 25 - 50 مجم ثلاث مرات يومياً.

3. مركبات :(Promathazines) من هذه المركبات المتوفرة في الأسواق هي:
(Phenergan) ويتوفر ذلك على شكل حبوب بتركيز 12.5مجم، 25مجم، 50مجم أو على شكل شراب بتركيز 6.25 مجم لكل معلقة شاي من الدواء.

جرعة هذا الدواء للأطفال هي 2/1 مجم /كجم/ في اليوم، توزع على ثلاثة جرعات.
الجرعة للبالغين هي 25مجم في اليوم. هذا الدواء قد يسبب حساسية ضوئية وكذلك ألام عضلية غامضة.

4. (Piperadine) من هذه المركبات هي(Cyproheptadine; Periactin)
يتوفر هذا الدواء على شكل شراب وحبوب. الجرعة للأطفال 4/1 مجم /كجم/ في اليوم، توزع على ثلاثة جرعات إذ تحتوي ملعقة الشاي من الدواء على 2مجم . قد يسبب هذا الدواء النعاس للأطفال وكذلك يساعد على فتح شهية الطفل.
وغالباً ما نعطي جرعة الدواء قبل نوم الطفل وعند عودته من المدرسة تجنباً للآثار الجانبية أثناء تواجد الطفل بعيداً عن البيت.
وبصفة عامة يجب تحذير الوالدين بمراقبة أطفالهم اللذين يتناولون أنواع مضادات الحساسية خاصة تلك إذا كان تأثير الدواء قوياً أو تناول جرعة زائدة فقد يتعرض الأطفال من السقوط خاصة من الشرفات أو في حمامات السباحة فالمراقبة الحذرة ضرورية عند البدء في استعمال تلك المركبات.

5. (Hydroxazine HCL; Atarax) :  Piperazine)
يتوفر هذا المركب على شكل حبوب بتركيز مختلف: تركيز الحبوب 10مجم، 25مجم/50مجم و100مجم لكل قرص. أما الشراب فإن كل معلقة شاي تحتوي على 10مجم من المركب.
الجرعة: الأطفال يمكن إعطاء الأطفال فوق عمر 6سنوات بمعدل الجرعة اليومية هي: 2 مجم /كجم/ في اليوم. البالغين: 10- 25 مجم / 6 ـ 8 ساعات.
ويجب ملاحظة أن هذا الدواء مضاد للحساسية وفي نفس الوقت مهدئ وبالتالي فإنه يفيد كثيراً في حالات الحساسية والشرى خاصة إذا صاحب ذلك اضطرابات أو توترات نفسية بالمريض.
إن هذا الدواء هو أكثر مضادات الحساسية التى أفضل استعمالها في حالات الشرى المزمنة. خاصة إذا كان المريض من النوع الذي يتعرض إلى ضغوط نفسية أو توترات عصبية. 
وفي الحالات المزمنة التي لم تتجاوب مع العلاجات التقليدية للحساسية فإنني أعطي المريض مركب "Atarax" ومركب أخر من مضاد للحساسية من فصيلة أخرى مثل شراب أو حبوب "Benadryl,10 mgm. " قبل النوم.
إن هذه المركبات ذات فائدة كبيرة للتخلص من الهرش خاصة أثناء الليل، وبذلك يمكن مساعدة الأطفال والأسرة على نوم هادئ بالليل، عادة تساعد مثل هذه المركبات على الشفاء من الأمراض المصحوبة بالحساسية التى لم تستجيب لكثير من العلاجات.
(Vistaril  " : (Hydroxazine pomate " هذا المركب متوفر على شكل حبوب ـ شراب بتركيز 25 و50 و100 مجم أو حقن 25 -50 مجم لكل سم3.

ملاحظات هامة
1. مركبات مضاد الحساسية من الجيل القديم مثل مركبات Cyproheptadineلا تعطى للأطفال ذوي العمر أقل من سنتين.
2.( Bromopheneramines, Chloropheneramines, Tripolidine &Phenindamine )لا تعطى للأطفال أقل من عمر 6 سنوات.
3. تحتوى أقراص " Hydroxazine " بتركيز 10مجم على النشا وكذلك مركبات التارترازين "Tartrazine " في الغلاف الخارجي للأقراص وقد تسبب تلك حساسية من تأثير هذه المواد الموجودة في الغلاف. يجب مراعاة ذلك في حالات التي يكون سبب حساسية المريض من النشا أو مركب التارتزين. أما حبوب "Atarax"  بتركيز 25مجم و100 مجم فإنها لا تحتوي مثل هذه المركبات.
4. الأعراض الرئيسية والآثار الجانبية للجيل القديم من مضادات الحساسية هي جفاف الفم ـ عدم القدرة على التركيز ـ النعاس وفتح الشهية وزيادة الوزن إذا استعملت لمدة طويلة.

الجيل الجديد من مضادات الحساسية

هذه الأ نواع من مضادات الحساسية تتضمن مجموعة من المركبات التي تختلف عن سابقتها بأنها لا تسبب عادة أثار جانبية إذا استعملت بطريقة صحيحة وفي المريض المناسب وبالجرعة المحددة.

تشمل تلك المركبات:

1." Teldane 60mg ):"Terfenadine ) :
هذا المركب غالباً لا يسبب النعاس وكان يستعمل على نطاق واسع. إنه مضاد قوي لمستقبلات هـ1 ويؤدي إلى تحسن سريع لكثير من الأمراض الجلدية التي يصحبها هرش قوي وغالباً ليس له تأثير جانبي على حسن الأداء أو على المهام التي تحتاج إلى تركيز ذهني ويمكن تعاطية قبل أو بعد الطعام.
تبدأ فعالية الدواء بعد ساعة أو ساعتين من تناوله وتصل ذروة فعاليته بعد 4 ساعات من تعاطيه وتستمر فعالية الجرعة وهي 60مجم للبالغين لمدة 12ساعة.
يعطى في العادة قرص 60مجم في الصباح وقرص في المساء وقد وجد أن عطاء قرصين دفعة واحدة مرة يومياً في المساء من الممكن أن يؤدي إلى نفس تأثير الجرعتين في الصباح والمساء.
ويجب ملاحظة أن الجرعة الزائدة قد تؤدي إلى الإغماء وإلى رجفات في البطين والموت المفاجئ.
نتيجة للآثار الجانبية التي سببها ذلك فإنه سحب من بعض الأسواق ورغم ذلك فإن البعض لا يزال يعتقد بأنه من الممكن الاستفادة من مثل هذا العلاج إذا أعطي في حدود الجرعة المقررة.

التداخلات الدوائية :
تجنب المشاركة لهذا الدواء مع الكيتوكونازول ومضادات H2 ، والماكروليدات والاريثروميسين.
ـ الجرعات: الأطفال 15ملغ/12ساعة بعمر 3 ـ 6سنوات و30ملغ/12ساعة للأطفال حوالي 12سنة.
الكبار 60ملغ/يوم مقسمة كل ساعة ويمكن مضاعفة الجرعة إلى 120ملغ/يوم في الحالات الشديدة.

2.  ـ سيترزين (Zyrtec):
هو دواء يمتص بسرعة مع استقلاب قليل ويطرح أغلبه بدون تغيير في البول مما يوجب أن تخفض الجرعة عند مرضى الكلية.
يبدأ التأثير خلال ساعة واحدة وذروته تبدأ خلال 4 ـ 8 ساعات وله تأثير مديد، حيث أن جرعة واحدة قد يمتد تأثيرها إلى حوالي 24ساعة.
لوحظ أن هذا الدواء يسبب نعاساً واضطراب وظيفي بالمقارنة مع(Placebo) وهذا يبدو أنه متعلق بالجرعة ولا ينصح باستعمال هذا الدواء أثناء الحمل.
الجرعات: عند الكبار 5 ـ 10ملغ مرة واحدة يومياً.

3. ـ اللوراتادين(Clairatin)
جيد الامتصاص ويستقلب بقوة، يستمر تأثيره عادة إلى ما بعد 5 أيام. قد يؤدي إلى اضطراب الأداء باستعمال الجرعة العالية.
يجب إعطاؤه بحذر للمرضى الكبار جداً (المسنين) والمصابين بالأمراض الكلوية والكبدية.
بدء التأثير سريع (خلال ساعة) وذروته خلال 4 ـ 6 ساعات، وله تأثير مديد حيث أن جرعة أو حبة واحدة10 ملغ يمكن أن يؤثر لمدة 24 ساعة وليس له تأثير منوم أو حال النظير الودي(Anticholinergic) أو محاذير متعلقة بالجرعة.
في الحمل: تصنف المنظمة العالمية للتغذية والأدوية (FDA)من مجموعه الأدوية المسموح بها من الدرجة الثانية في الحمل.
الجرعة: يتوفر الدواء على شكل أقراص 10 مجم وشراب.
الجرعة للبالغين: 10 مجم يومياً.

4. Hismanal, 10mg) Astimazole)
هو مضاد قوي لمسقبلات "H1 "وبالتالي فإنه مضاد قوي للحساسية.  امتصاص الدواء يكون بطيئاً مع وجود الأطعمة وهذا يفسر زيادة الوزن عند البعض.
تصل قمة امتصاص الدواء خلال ساعة واحدة وقد يستمر تأثيره إلى حوالي 11 يوماً وذلك بعد جرعة قرص واحد الذي يساوي 10 مجم. إستجابة الأعراض بطيئة إذ تبدأ بعد حوالي يومين.
هذا العلاج في حدود الجرعة المتفق عليها لا يسبب عادة أعراضاً جانبية ولكن إذا تم تجاوز الجرعة فإنه قد يسبب الإغماء ومضاعفات قد تؤدي إلى الوفاة.
تصنيف الدواء لدى" FDA" بأنه من المجموعه «ج» خاصة فيما يتعلق باستعمالاته أثناء الحمل.

 التداخلات الدوائية مع الاستيمازول:
المستويات المصلية للاستيمازول قد تزداد بسبب التداخل مع بعض الدوية مثل الكيتوكونازول، ومثبطات "H2 " والاريثروسيين والماكروليدات.

 الجرعات :
الجرعة عند الأطفال (فوق 40كلغ) هي 0.2 مغ/كغ/يوم، وله تأثير إيجابي شديد جداً على مستقبلات H1 وتأثيراته غير عكوسة بعد إيقاف العلاج .
جرعة الكبار هي: 10 ملغ/يوم وهو أمن، مديد التأثير جداً، فعال وذو تأثيرات جانبية قليلة.

التركيبات الموضعية للعلاجات المختلفة - الستيرويدات الموضعية

TOPICAL CORTICOSTEROIDS

منذ عام 1925م عندما أصبحت الستيرويدات الموضعية متوفرة تجارياً، استخدمت في علاج العديد من الأمراض الجلديـة المختلفـة بواسـطة بعض المركبات التي تختلف عن بعضها بالقوة والتركيب.

الستيرويدات القشرية هي مضادة للالتهاب ومضادة للحساسية ومضادة لتكاثر الخلايا.

في الأطفال: إن التطبيقات الموضعية للستيرويدات يجب استعمالها بحذر شديد وبكميات قليلة ويجب اســتعمال الأنـواع الخفيفـة التركيز ولفترات أقـل حتى لا تسـبب تلك مضاعفـات غير مرغوبـة.

الأطفال والرضع أكثر تاثيراً لمضاعفات الستيرويدات الموضعية خاصة الأنواع المفلورة ذلك لأنهم يملكون مساحة جلد أكبر لوزنهم.

إن فعالية الستيرويدات الموضعية تعتمد على البنية والتركيب الدوائي والقوة وحالة سطح الجلد والعمر ومدة العلاج ودرجة النفوذية إلى الجلد. الطفل في الصورة العلوية (الشكل رقم 13) عولج بمركبات غير سـتيرويدات مرهم لمدة خمس أيام مع زوال الحسـاسـية الجلدية تماماً.

 الكورتيزون والهيدروكورتيزون ذوي تأثير مضاد للحساسية وقد يكون لهذه المركبات مضاعفات أقل بينما المجموعات المفلورة تملك تفاعلات وتأثيرات جانبية أكثر مثل الخطوط الأرجوانية، توسع الشعريات الدموية تحت الجلد ـ ضمور الجلد وبعض التأثيرات الجانبية الأخرى غير المرغوبة.

مركب الموميتازون فوريت(ELOCOM) هو الستيرويد الموضعي الوحيد الذي اتفق على استخدامه عند الأطفال في الولايات المتحدة الأمريكية وحتى 0.5% و 1% هيدروكورتيزون المتوفرة بدون وصفة طبية لم يتفق على استخدامها عند الأطفال.

هناك العديد من الستيرويدات المتوفرة في الصيد ليات والتي تختلف في تركيبها وقوتها وآثارها الغير مرغوبة .

الاستطبابات بالستيرويدات القشرية موضعياً

•  أمراض الجلد الارجية وحساسية الجلد.

•  التأثيرات المقبضة للأوعية خاصة الأنواع المفلورة.

•  الآفات الجلدية الحاكة: مثل الأكزيما.

•  الآفات التنشؤية الحطاطية الشائكة مثل الحزاز المسطح والصداف.

•  أدواء الغراء (الكولاجين) مثل الذئبة الحمامية القريصية.

•  الأدواء الحويصلية الفقاعية مثل داء الفقاعة.

•  الأمراض الارتشاحية مثل الساركويد والورم الحبيبي الحلقي.

طرق الاستخدام :

1. ـ التطبيق المباشر على الآفة الجلدية.
يطبق الدواء على جلد رطب بعد حمام أو غسل المنطقة بالماء إن أمكن ويفرك الدواء جيداً على سطح الجلد .

ملاحظة :

•  المراهم أكثر فعالية من الكريمات والهلام (الجل).

•  المركبات المفلورة (بيتاميتازون فاليرات 1, %، فلوسينالون استينولون استيوتيد 025,%، ترايام سينولون اسيتونيد 1و.%) أقوى بحوالي ألف مرة من هيدروكورتيزن 0.1%.

2. ـ طريقة التغطية.
غطي المنطقة بالسيلوفان بعد تطبيق الدواء أو استخدام أغطية خاصة تحتوي إلى ستيرويد قشري فعال(Cordran tape) يجب غسل المنطقة أولاً ثم يفرك المرهم عليها وتغطى.

وجد أن فعالية الستيرويدات القشرية بالتغطية تزداد إلى حوالي مائة مرة أكثر من التطبيق الحر على الجلد.

هذا يعتمد بشكل رئيسي على جفاف منطقة التغطية وزيادة نفوذية المركب وفي نفس الوقت الكمية المطبقة كما يحافظ وضع الشريط عليها كل الوقت على استمرارية تماس المركب مع سطح الجلد ولا يزول الدواء نتيجة ذلك بأي وسيلة.

تستعمل طريقة التغطية بشكل رئيسي للأفات المفردة أو القليلة العدد مثل الحزاز المسطح الضموري (Lichen planus)، البقع الصدفية المفردة (Psoriasis) ولا يستعمل للمسطحات الواسعة لكي لا يحدث تأثيرات جانبية موضعية أو جهازية غير مرغوبة.

أنواع الستيرويدات القشرية الموضعية

• موميتايزون فوريت (Elocom): خفيف وله تأثير جيد، وهو من الستيرويدات الأكثر أماناً من الستيرويدات المتوفرة موضعياً هذا النوع من الستيرويدات القشرية الموضعية يستخدم في الأطفال الصغار.

• الستيرويدات المعتدلة الضعيفة: هيدروكورتيزون ـ كولبيتازون (Eumovate).

• الستيرويدات المعتدلة القوة (Celestoderm) ، فلوسينولون (Synalar).

• السترويدات القوية جداً: كولبي تازول بروبيونات (Dermovate) .

بعض الستيرويدات القشرية الموضعية المتوفرة في الأسواق

1. ـ موميتا يزون فوريت : (Elocom) وهو مركب آمن ومعتمد من قبل (FDA) للاستعمال عند الطفل.
2. ـ هيدروكورتيزون، : (Eumovate)متوفر على شكل مرهم، كريم، محلول.
3. ـ الستيرويدات المفلورة: أكثر قوة لكنها أغلى ثمناً من الهيدروكورتيزون وله أثار جانبية غير مرغوبة.

وهناك عدد منها متوفرة مثل:

• لوكوكورتين (Fluromethazone) مرهم، كريم، محلول أو مشاركة مع حمض الصفصاف (Salicylic acid) أو القطران(Tar) أو مضادات فطرية "Vioform" .

•  بيتامتيازون فاليرات (Betnovate) مرهم، كريم، ومحلول للفروة.

• سليستود يرم(Celestoderm) مرهم وكريم،كلها قد تكون متوفرة بشكل مشارك مع المضادات الحيوية كالجنتاميين لعلاج الأكزيما الملتهبة.

•  بيتاميتازون دي بروبيونات (Diprosone) مرهم، كريم، محلول.

•  د يكساميثازون: متوفرة بشكل Decoderm) كريم) وبمشاركة مع مضاد حيوي:

(Decoderm compound cream) أو مع مضاد بكتيري وفطري(Decoderm trivalent) أو بخاخ أو مرهم عيني) أو مشارك مع حمض الصصفاف مثل(Salidecoderm) مرهم.

•  تريام سينولون ( Aristecort) مرهم وكريم.

•  كينالوج (Kenalog) مرهم،كريم، ومحلول الآفات الفم (Kenalog orabase) .

"Dermovate"مرهم، كريم ومحلول، هو من أقوى الستيرويدات الموضعية، ويجب أن لا يطبق بأي طريقة على جلد الرضيع أو الأطفال الصغار أو الوجه أو الجلد المتمزق أو ثنايا الجلد أو المنطقة التناسلية في البالغين على تلك المناطق المذكورة.

مركبات للمناطق المشعرة وفروة الرأس

لوكاكورتين محلول" Lotion"
لوكوييد "Locoid " تطبيق على الفروة.
بيتنوفيت" Betnovate" تطبيق على الفروة.
محلول"Diprosalic " (ديبروزون + حمض الصفصاف).
"Dermovate" للتطبيق على الفروة في الحالات المزمنة للبالغين ولا يستعمل للأطفال.

هذه المركبات يمكن غسلها بسهولة بالشامبونات العادية، وفي حالات معينة مثل الصداف والتهاب الجلد الزهمي نستخدم شامبونات قطرانية الأكثر فعالية وتلعب دور إضافي في علاج آفة الفروة.

محاليل الستيرويد يمكن استخدامها مرتين أسبوعياً أو مرة يومياً حسب قوة الستيروئيد الموجود في المحلول، وعمر المريض ونمط الآفة المراد علاجها.

محاليل الستيرويد يجب أن يستعمل أيضاً بحذر بحيث لا تصل إلى العين وإلى نفس المحاذير تنطبق كذلك للمركبات الستيرويدية يجب أن تؤخذ بعين الاعتبار.

التأثيرات الجانبية للستيرويدات الموضعية

•  تفاقم وانتشارالالتهابات والانتانات الجلد الفيروسية والجرثومية والفطرية.

•  الستيرويدات القوية قد تسبب ثوران وتوسع انتشار الآفة الجلدية والأمراض لجهازية الموجودة سابقاً مثل الداء السكري وارتفاع الضغط الدموي.

•  ترقيق الجلد في الوجه والثنيات بسبب ضمور الجلد.

•  ظهور علامات تشبه التي تحدث عند شد الجلد (الخطوط الأرجوانية).

•  توسع الشعيرات الدموية.

•  ظهور شكل الوجه مثل «وجه البدر».

•  اندفاع شبيه بالعد مثل «حبوب ا لشباب» (عدي الشكل).

•   قصور الكظر (Adrenal failure) : ناجم عن الامتصاص الموضعي أو الجهازي للستيرويد القوي الموضعي. هذه التأثيرات الجانبية تعتمد على نمط الستيرويد المستخدم، مكان ومدة العلاج، مساحة السطح وكمية الستيرويد المطبق.

• عدم نزول خصية الطفل الى مكانها الطبيعي بالصفن

لقد وجد أن 75جم من ستيرويد القوي مثل الكوبيتازول(Dermovate) إذا استخدم لأكثر من أسبوعين فإنه قد يؤدي إلى بعض هذه التأثيرات الجانبية، ولهذا يجب التنبيه وشرح تلك الآثار للمريض أو عائلته بأنه عندما توصف الستيرويدات موضعياً للوليد والأطفال فإن هناك بعض المخاطر التي قد تنجم عن سوء استعمال هذه المستحضرات.

إن كثيراً ما نرى بعض الأشخاص الأصحاء خاصة النساء بدون أي اندفاع جلدي يستعملون الـ(Colbetasol, Dermovate ointment) لمدة طويلة اعتقاداً بأن الستيرويد قد يسبب بياضاً في ملامحهن السوداء ويكون نتيجة ذلك المضاعفات الخطرة وتشويه بدلا من تجميل البشرة كما يظنون.

أفضل ما يستخدم الستيروئيد مرتين يومياً موضعياً ولمدة قصيرة، ومن الحكمة أن نشرح للمريض كم أنبوباً سوف يستخدم والكمية في كل مرة من التطبيق الواحدة والمدة التي يستعمل فيها العلاج، ويجب الالتزام التام بذلك وعدم استعماله مرة أخرى إلا بعد مشورة الطبيب المعالج.

الستيرويدات الجهازية (داخلا Systemic steroids )

إن هذه المركبات"ACTHوCorticotropin" تحرض على إنتاج الهرمونات القشرية الكظرية هيدروكورتيزون ـ كورتيزون والهرمونات الاندروجية التي تفرز استجابة لتحريض الـ (ACTH).

الستيرويدات القشركظرية الطبيعية إما قشرانيات سكرية (جلوكو كورتيكويد) أو اندروجنية.

الكورتيكويدات السكرية مثل الكورتيزون هي مضادة للالتهابات، تؤثر على استقلاب السكريات وهدم البروتينات.

الكورتيكويدات الاندروجنية: وتشمل ديوكسي كورتيكوستيرون والالدوستيرون لها تأثير على السيطرة على توازن الشوارد (Electrolytes) واحتباس الصوديوم.

تأثير "ACTH": زيادة هذه المركبات يؤدي إلى:
ـ زيادة طرح 17 هيدروكسي كورتيكوستيرويد.
ـ زيادة التصبغات.
ـ ارتفاع التوتر الشرياني ـ احتباس الصوديوم ـ وذمة ـ ضياع البوتاسيوم.
ـ انخفاض الكوليسترول.
المركبات التى تؤخذ عن طريق الفم أفضل امتصاصاً من قبل القناة المعدية المعوية.

المركبات الخلالية: (تعطى حقنا).
بعض الأطباء يفضلون حقن الستيرويدات بسبب:

• ـ سهولة الإعطاء.

• ـ يمكن السيطرة على الجرعات.

• ـ ذات تأثيرات جانبية أقل من المستحضرات الفموية. 

بعض أنواع الستيرويدات القشرية الفموية
الستيرويدات تختلف حسب قوتها:

كورتيزون 25 ملغ = برد ينزون 5 ملغ = ديكاميثازون 0.75 ملغ = تريام سينولون 4 ملغ = بيتا ميثازون 0.5 ملغ.
الستيرويدات المفلورة وهي مضاد التهاب قوية وذات تأثير قليل على الشوارد.
بيتا ميثازون أقراص ( Celestone0.5 ملغ).
ديكسا ميثازون أقراص (0.5 ملغ ).
ميثايل بردنيزولون أقراص (Medrol  2-4 mg.).
برد نيزولون(Prednisone) أقراص 1ملغ ، 5ملغ.
تريام سينولون(Triamcinolone) أقراص 1.2ملغ و 5 ملغ.

بعض أنماط الستيرويدات القشرية القابلة للحقن
حقن التريام سينولون (Kenacort 40 mg IM) تعطى عميقاً عضلياً أسبوعياً أو كل أسبوعين.
ميثايل بردننيزولون (Depot medrol 40 mg IM):
يمكن إعطاؤها أسبوعياً، أكثر أماناً وذات تأثيرات جانبية أقل من التريام سينولون.

الكورتيكوستيرويدات القابلة للحقن الموضعي
بعض آفات الجلد سواء كانت مفردة أو متعددة يمكن معالجتها بالحقن الموضعي بالستيرويدات القشرية.
حقن التريام سينولون (Leddercort / 25 mg / 4 ml ) هي الأكثر شيوعاً.

المحاذير:
يمكن حقن المحلول بنفس التركيز المتوفر كما في الحقنة المتوفرة أو يخفف أحياناً بالسيروم الفيزيولوجي وذلك اعتماداً على نمط الآفة المحقونة ومكان الحقن (مناطق الوجه والثنيات تحتاج تركيز أقل).
التراكيز القوية والحقن السطحي قد تسبب ضمور موضعي ونقص تصبغ جلدي موضعي.
أثناء الحقن يجب أن تكون الإبرة المستعملة للحقن غير سطحية ولا عميقة جداً في النسيج الجلدي.

طريقة التطبيق :
اسحب محلول من الفلاكونة حيث أن كمية المادة المسحوبة تعتمد على حجم وعدد الآفات المراد علاجها.
عند الأطفال أو الأشـخاص الحسـاسـين جـداً نـادراً ما يسـتخدم لديهـم مخدرات موضعية (Emla cream, ASTRA) قبل تطبيق الستيرويد حقناً في الآفة بحوالي 40دقيقة.
تحقن جوانب الآفة من المحيط وفي كل مرة نحاول أن ندخل أعمق قليلاً تحت الآفة.
الحالات التي يمكن حقن الآفة بالستيرويدات القشرية:

•  الآفات المفردة من الحزاز المسطح الضموري (Solitary lesion of hypertrophic lichen planus).

•  الآفات المفردة من التهابات الجلد العصبي (Neurodermatitis) .

•  الآفات المفردة من الذئبية الحمامية القربصية(Discoid lupus erythematosus) .

•  الآفات المفردة من الصداف(Psoriasis) .

•  الآفات الجلدية المزمنة التي قد تظهر لدى مرضى داء السكري (Necrobiosis diabeticorum) .

•  الجدرات (Keloids) .

| للأعلى

الفهــــرس