الفصل السابع

 
التدرن الخلقي عند الوليد:
ينجم عن انتقال الانتان داخل الرحم وهو نادر نسبياً، يحتمل أن القناة التناسلية عند الأم هي مصدر الالتهابات.

أنواع تدرن الجلد:
له عدة مظاهر سريرية أو تشريحية مرضية ويعتمد ذلك على مقاومة المريض وعمره.

1. ـ مريض ذو مقاومة جيدة:
الأنواع:
ـ ذأب شائع "Lupus vulgaris"
ـ الخنزرة الجلدية "Scrofuloderma"
ـ تدرن الجلد الثؤلولي"Tuberculosis verrucosus cutis "
ـ الدرنات "Tuberculids" 
ـ آفات طفحية "Exanthematous lesions "
ـ التدرن الدخني المنتشر"Tuberculosis miliaris disseminatus" 
ـ الذأب الدخني المنتشر الوجهي"Lupus miliaris disseminatus "
ـ الدرن الحطاطي النخري "Papulonecrotic tuberculid "
ـ الخنزرو الحزازية "Lichen scrofuloderma "

2. ـ المرضى المصابون بضعف المناعة والمقاومة:
التدرن الدخني (Miliary tuberculosis) 
مركب التدرن البدئي (القرحة السلية Primary tuberculosis complex ).
الذأب الشائع 
 

الذئبة التدرنية الشائعة

Lupus vulgaris

    Fig. 50a Lupus Vulgaris
                                                                                       

                 Fig.50b. Lupus vulgaris

هو النوع الأكثر شيوعاً من التدرن الجلدي. وهو من النوع المدمر للأنسجة حيث يصيب المناطق المعرضة من الجلد مثل الوجه والأطراف.

المظاهر السريرية :
تظهر الآفات البدئية الجلدية بشكل لويحات بنية محمرة ذات مسيرة مزمنة طويلة الأمد حيث تشفى ببطء في منطقة وتعاود الظهور في منطقة أخرى.
تشفى التقرحات مع تندب يؤدي إلى تخرب وتهتك للمنطقة المصابة. العقد تظهر بلون هلام التفاح وفي التنظير الزجاجي يبدو اللون واضحاً تحت الشريحة الزجاجية مثل «هلام التفاح البني المصفر».

التشريح المرضي :
يتميز المرض تشريحياً مرضياً بما يلي:

• عقديات خلايا بشرانية محاطة بأكمام من اللمفاويات.

• العصيات السلية نادراً ماتوجد في المقطع.

• خلايا لانجرهانس توجد عادة.

• تجبن مركزي قد يوجد في مركز العقديات.
   

مركب التدرن الأولي (القرحة السلية)
Primary tuberculosis complex

يشمل هذا النوع من التدرن الجلدي: الجلد والعقد اللمفية خاصة عند الرضع والأطفال الصغار.
طريق دخول العصيات السلية هو الرئة. الأماكن الأشيع إصابة هي الوجه والأطراف وتترافق مع اعتلال عقد لمفية ناحية المناطق المصابة.

المظاهر السريرية :
أكثر الأماكن شيوعاً بالإصابة هي الوجه والأطراف. وتصاب الأغشية المخاطية في حوالي ثلث الحالات.
تبدو الآفات بشكل حطاطة حمراء بنية تصبح في النهاية بشكل عقيدة محمرة أو لطاخة، وهذه الآفات تحتاج عدة شهور لتشفى بينما العقد اللمفية المتضخمة فإنها تستمر فترة أطول وتتقرح.

التشريح المرضي:
استجابة التهابية واضحة مع فرط الكريات البيض عديدة الأشكال النوى والعصيات السلية في الأسبوعين الأولين من الإصابة.
اللمفاويات والخلايا البشرانية (الظهرانية) تظهر متأخرة وتحل محل المعتدلات.

التدرن الدخني
Miliary tuberculosis

هذا الشكل يحدث عادة في الرضع والأطفال الصغار. انتشار المرض يحدث عادة بعد الحصبة والحمى القرمزية والأمراض الطفحية الأخرى.

المظاهر السريرية :
المظاهر الجلدية متنوعة غالباً.
تظهر الآفات بشكل اندفاع حاد معمم من الحطاطات المقممة التي قد تتقرح مشكلة قرحات متعددة صغيرة، هذه القرحات نخرية ـ صغيرة، دائرية الشكل ومغطاة بنتحة مصلية قيحية.

التدرن الحطاطي النخري
Papulonecrotic tuberculid

            Fig.51c. Paapulonecrotic tuberculid (Fresh lesion)

  Fig.51d. Paapulonecrotic tuberculid (Fresh lesion)

يحدث غالباً عند الأطفال الصغار والكهول المصابين بتدرن في أي مكان أخر من الجسم، وتعتبر هذه الحالة ارتكاس تحسسي للعصيات الدرنية.
الدرنات تنجم عادة عن الانتشار الدموي للعصيات السلية في مريض ذو مناعة معتدلة أو جيدة لكن البؤرة الخفية من التدرن قد تكون فعالة سريرياً في وقت ظهور الاندفاع، والمريض غالباً يتمتع بصحة جيدة.

المظاهر السريرية :
تبدو الآفات بشكل حطاطات دقيقة الرأس بنية جرابية ثابتة (قاسية) صغيرة وتحدث بشكل متناظر على الأطراف، خاصة السطوح الباسطة والجذع والوجه. قد يتلو ذلك آفات ذات تنخر مركزي منتهية بندبات صغيرة نقطية.
   

أشنة الجلد الخنازيرة
(Lichen scrofulosorum)

تحدث الآفة فوق الجذع خاصة عند الأطفال المصابين بالتدرن العظمى أو اللمفاوي. يصاب الجلد بحطاطات مفرطة التقرن ذات قمم مسطحة، قاسية ومحاطة ببثرات أو قشور نقطية، تتجمع بشكل مجموعات وذات طبيعة مزمنة.
قد تخضع الآفات للزوال وقد تعود للظهور مرة ثانية.
 

التدرن الجلدي الثؤلولي
(Tuberculosis verrucosus cutis

                                                                                                                Fig.31d. Tuberculosis verrucosus cutis    

هذا النوع يحدث عند الكهول والأشخاص ذوي المقاومة العالية الناجمة عن الحقن الخارجي للعصيات الدرئية.

المظاهر السريرية :
تبدو الآفات بشكل رئيسي على الأطراف، على ظهور الأصابع، اليدين، الكاحلين. والأرداف بشكل آفة مفردة حمراء مفرطة التقرن، وتتميز بكونها مزمنة جداً قد يترافق ذلك مع التهاب الأوعية اللمفاوية والتهاب العقد اللمفاوية ونادراً ما يحدث موات (غانغرين) جلدي.

التشخيص التفريقي :

• الحزاز المسطح مفرط التقرن (Hypertrophic lichen planus).

• الأمراض الفطرية العميقة: داء الفطار البرعمي (Blastomycosis).

• الجلاد البرومي (Bromoderma).  

الحمامى الجاسية (داء بازن)
(Erythema induratum)

هو التهاب الأوعية الدموية المزمن للشرايين والأوردة ما تحت الجلد ويرافق ذلك نخر شحمي.
وكانت تعتبر هذه الحالة مظهراً من مظاهر تدرن الجلد التي قد تحدثها المتفرطات الدرنية. في الوقت الحاضر يعتبر هذا النوع من الالتهاب الآن نوعاً من التهاب الأوعية الدموية. ويدعم ذلك الاستجابة السريرية والشفاء لتلك الآفات بالستيرويدات القشرية أفضل من الأدوية المضادة للتدرن.

المظاهر السريرية : 
عقديات طرية لينة الملمس تحت الجلد ذات توزع متناظرة على كلا الطرفين السفليين خاصة عند الفتيات الصغيرات، تميل الآفات للشفاء خلال عدة شهور وتعود ثانية للظهور، الجلد المغطى لها يصبح أخيراً كمداً أو مزرقاً مع مركز طري يبدي أخيراً تقرحاً كهفياً غير منتظم. الآفات قد تسبب ألماً قليلاً.
 

الخنزرة
Scrofuloderma

تحدث عادة عند الأطفال والكهول الصغار أماكن الجلد فوق العقد اللمفاوية الرقبية أو فوق المناطق العظمية.
تحدث الآفة بشكل ثانوي للعقد اللمفاوية المصابة بتدرن خفي حيث تتمزق وتسبب شد مفرط في الجلد مما يؤدي إلى تقرح وتشكل جيوب وقنوات على سطح الجلد.

المظاهر السريرية :
الجلد المغطي للعقد اللمفاوية الملتهبة يصبح محمراً، أرجوانياً يتلوه تقرحاً مع تقشر ويتحول إلى نسيج حبيبي شاحب غير منتظم ينتهي بالتندب.
  

التدرن الجلدي المخاطي
(Tuberculosis cutis orificialis)

البالغون والأطفال الفاقدون المناعة أو القدرة الكاملة يصابون بهذا النوع من التدرن الذي يترافق عادة مع التدرن الحشوي. تصيب الآفات الأغشية المخاطية للفم والحنك والحنجرة، الأغشية المخاطية للأمعاء والرئة.

المظاهر السريرية:
تبدأ الآفات بقرحات بيضاوية متقشرة سطحية تمتد إلى المناطق المجاورة مع سير مزمن.

التشخيص
هناك عدة أمور ومظاهر خاصة تساعد على تشخيص التدرن الجلدي المخاطي:

1. ـ كشف العصيات السلية الصفة المؤكدة والحقيقية للتشخيص.
2. ـ القصة المرضية والعلامات الفيزيائية.
3. ـ الصورة التشريحية المرضية.
4. ـ تفاعل السلين (Tuberculin test) إيجابي.
5. ـ فعالية الأدوية المضادة للتدرن.
 

معالجة التدرن الجلدي

عدة مناهج تستخدم في معالجة التدرن. استخدام المضادات التدرن لمنع مقاومة العصيات. مدة العلاج طويلة الأمد وقد يستغرق ذلك عدة شهور.

1. ـ الايزونيازيد (Isoniazid ,INH):
جرعة الأطفال: 8 ملغ/كغ/يوم، 450ملغ لأولئك الذين وزنهم أقل من 50كجم. يعطى العلاج يومياً لمدة 6 شهور كاملة وعادة يعطى المريض البالغ: 300ملغ يومياً لمدة 6 شهور كاملة.
2. ـ البيرازيناميد (Pyrazinamide) (خلال الشهرين الأولين)

• 1.5 غرام يومياً للذين يقل وزنهم عن 50كغ.

• 1.6 ـ 2.0 غرام يومياً للذين يوزنون بين 50 ـ 74كغ.

• 1.7 ـ 2.5 غرام يومياً للذين وزنهم أكثر من 75كغ.

3. ـ الثيامبوتول(Ethambutol) : خلال الشهرين الأولين (الجرعة 15ملغ/كغ/يومياً).
هذه الأدوية يجب أن تعطي مع بعضها مضادات التدرن الأخرى تعطى عادة مشاركة مع تلك الأدوية.
نظام أخر (جرعات الكبار) لمعالجة التدرن هي:
ايزونيازيد: 300ملغ، ريفامبيسين: 600ملغ، بيرازيناميد 2غ، وستبربتومبين 1غ، أو ايثامبوتول 15ملغ/كغ
4. مرات يومياً لمدة شهرين ثم يضاف إلى تلك العلاجات واحد مما يلي:
ايزونيازيد: 900ملغ مع ريفامبيين: 600ملغ 4مرات يومياً لمدة 4شهور.
بارا امينوسالسيليك اسيد (PAS) يستخدم فقط بالمشاركة مع الايزونيازايد (INH) أو الستربتومايسين.
يجب أخذ جميع الأدوية على معدة فارغة مرة واحدة يومياً.
  

التطعيم : (BCG vaccination)

التطعيم يحضر من العصيات السلية النمط الإنساني لمعالجة التدرن الجلدي مع نتائج مشجعة.
يحمي اللقاح المريض بواسطة حصر الانتشار الدموي الثانوي للعامل المحرض ويحدد الانتان الأولي ليجعله ذو صفات غير مؤثر وغير قابل للعدوى (Subclinical).
الفعالية الوقائية للـ "BCG"   عند الأطفال من الممكن أن تستمر حتى 15 سنة على الأقل. الأشخاص المعرضون لخطر العدوى مثل (عمال المشافي ـ المسافرين لمناطق موبوءة) ينصحون باللقاح.
طريقة اللقاح كما يلي:
يجب أن يكون اللقاح جديداً في كل مرة وتعطى الحقنة تحت الأدمة داخل جلد الذراع في المسافة فوق وتر العضلة الدالية في الناحية اليسرى.
يجب استخدام حقنة خاصة مقاس (ا مل) بلاستيكية وذات إبرة قصيرة قياس 25 لكل مريض.
جرعة الأطفال الرضع 0.05 (نصف العشر) مل، والأطفال الكبار يعطى اللقاح بجرعة مضاعفة 0,1 (عشر) مل .
الارتكاس الموضعي يحدث عادة بعد اللقاح بحوالي 2 ـ 6 أسابيع على شكل حطاطة صغيرة قد تتضخم ببطء وتفرز مادة قيحية حيث تترك بعدها قرحة سطحية وندبة.
 

المراجع

للأعلى

الفهــــرس