الفصل الخامس عشر

الحساسية والمناعة السريرية
Allergy and clinincal immunology

 
الحساسية هي تغير نوعي مكتسب في قابلية المضيف للتفاعل مع مستضد ما. وهو تفاعل مناعي يعتمد على مركبات ضد ـ مستضد.
التفاعل المناعي الألرجي قد يكون باكراً ويحدث بعد التعرض للمستضد. أو متأخراً يستغرق عدة ساعات أو عدة أيام أو أسابيع حتى يظهر.
أمراض الجلد الألرجية تمثل نسبة كبيرة من الأمراض الجلدية في الاطفال والبالغين.
 
وظيفة الجلد المناعية:
الجلد هو حاجز بيئي يبدأ بالاستجابة المناعية للأجسام الغريبة الثاقبة (الداخلة فيه)
وهذا يد يؤدي إلى:
تخرب العضويات الالتهابية.
تعديل وإزالة السموم القوية والأنسجة المتأذية.
الجلد يحتوي على بعض العناصر من الجهاز المناعي الذي قد تشير إلى النسيج اللمفاوي المرافق للجلد (SALT ) وجهاز الجلد المناعي (SIS ).
تحوي بشرة الإنسان خلايا لا نجرهانز والخلايا الكيراتينية التي عندما تثار سوف تشكل عدة أنواع من الستيوكينات التي تنقل وتحرض تكا ثر وتنمي اللمفاويات والبالعات الكبيرة (Macrophages) والتي تساهم وتحرض وتثير الحساسية.
وظائف الجهاز المناعي في الجلد مثل الأعضاء الأخري في الجسم هي إما غير نوعية أو نوعية.
 
الجهاز المناعي اللا نوعي ( Non specific immune system ) 
الآلية المناعية اللا نوعية هي الخط الأول من دفاع الجسم عندما يتعرض للمستضد.
وتشمل:
دفاع فيزيائي يقوم به الجلد.
مفرزات الجسم ( المخاط ـ الأهداب في المجاري التنفسية. الغدد الد هنية ومفرزاتها).
خلوية: هي تنجز بواسطة البالعات والخلايا القاتلة الطبيعية (NK ) .
 
الجهاز المناعي النوعي (Specific immune system):
هذا النمط له دوره عندما يفشل الجهازالمناعي اللانوعي من التخلص من المستضد(Antigen) المهاجم.
هذا الجهاز يشمل المركبات الخلوية (Cellular) والخليطة (Humoral) التي تملك ذاكرة مناعية نموذجية حيث أ نه يحرض استجابة مناعية بتكرار التعرض لنفس المستضد.
 
وظائف الجهاز المناعي النوعي:
الجهاز المناعي النوعيى ينتج الخلايا المناعية وهي خلايا البائية "B"والخلايا التا ئية "T" 
الخلايا التائية: تساهم في كل من الاستجابة المناعية الخلويه والخليطة.
الخلايا البائية: تنتج مجموعات أضداد "غلوبولينات" مناعية مختلفة:" IgE , IgG و IgM, Ig A و"IgD". التفاعل الألرجي قد يعزى إلى عوامل داخلية المنشأ أوخارجية المنشأ.
ا ـ المستضد"Antigen ": هو مادة غريبة يمكنها أن تثير استجابة مناعية.
وهذا قد يؤدي إلى:
تشكيل الأضداد "Antibodies".
تغير فعالية الخلايا اللمفاوية المعروفة باسم الاستجابة المتواسطة بالخلايا "Cell mediated response"
الصفات الكيماوية للمستضدات:
قد تكون المستضدات صغيرة الوزن الجزيئي أو كبيرة الوزن الجزيئي . 
1 ـ المستضدات كبيرة الوزن الجزيئي (High molecular weight antigens): تتشكل من الأحماض الأمينية والببتيدات التي يمكنها أن تثير وتحرض تكوين الأضداد.
2 ـ المستضدات صغيرة الوزن الذري(Low molecular weight antigens) : هذه الأنواع لاتستطيع أن تحرض تشكيل الأضداد مالم ترتبط مع بروتين، هذه تعرف باسم (النواشب) Haptens ويمكن أن تثير الأضداد الخليطة Humoral أو النمط المتأخر (المتواسط بالخلايا :Delayed cell type ) من الحساسية التي تكون نوعية للنواشب.
المستضدات التي تحسس الأشخاص بشكل أكثر شيوعاً للحساسية الاستهدافية (Anaphylactic) أو النمط المتأخر وهذا يعرف باسم مستْارج "الرياجين" أو مولد الارجيه(Allergen) .
الأضداد (Antibodies) :
هي جلوبولنيات مناعية مصلية تتشكل استجابة لتحريض المستضد.
والأضداد تتشكل من قبل الخلايا البلازمية وتتألف من سلاسل عديدة من بولي ببتايدات.
الوحدة الرئيسية للضد هي جزيئ الجلوبولين المناعي (Ig ) . يوجد عدة جلوبولينات مناعية  في المفرزات الخارجية مثل القناة المعوية والطرق التنفسية.
فشل أي جزء من جهاز المناعة قد يؤهب للتحسس، أو إلى الالتهاب أو إلى الأمراض الخبيثة.
 
التفاعلات المناعية المختلفة:
تفاعل ضد ـ مستضد : (Antigen-antibody reaction) سواء كان تفاعلاً فورياً يحدث بعد التعرض لمستضد معين أو من نمط التفاعل المتأخر.
التفاعلات الأرجية الفوريه: (نمط I, II, III) وهي تمثل استجابة خلطية "Humoral"وتشابه خلايا تائية" او B-lymphocytes "مثارة وكذلك الخلايا المصورية(Plasma cells) التي تنتج وتنشط الجلوبولينات المناعية المختلفة.
التفاعل الأرجي المتأخر: (نمط IV ) قد يستغرق التفاعل الأرجي عدة ساعات أو أيام أو حتى أسابيع ليظهر من وقت التعرض للمستضد. هذا النمط متواسط بالخلايا(Cell medited) بواسطة اللمفاويات من نوع (T-lymphoctes) التائية المتحسسة.
تفاعلات فرط الحساسية المختلفة: حسب تصنيف "جيل وكومبس"( Gell & Coombs) هي:
1 ـ النمط الفوري ـ الاستهدافي اؤ التأقي: "Immediate or anaphylactic reaction ".
قد يكون المستضد من الأطعمة، حبات الطلع، الغبار، الريش، أو غيرها.
الأضداد: هي الجلوبولينات المناعية IgE .
تفاعل ضد ـ مستضد: (Antigen-antibody reaction) يسبب زوال تحبب الخلايا الدقلية أو البدنية(Degranulation of Mast cells) حيث يؤدي ذلك إلىتحرر عدة وسائط خاصة مثل: الهيستامين، سيروتونين، البراديكنين والمواد البطيئة (SRS) .
المظاهر الفيزيائية التشريحية المرضية التي تحدث نتيجة لذلك هي : 
-توسع الأوعية الدموية.
-زيادة النفوذية الوعائية.
-تقلص العضلات الملساء.
المظاهر السريرية للنمط I هي:
شري ـ وذمة وعائية ـ صدمة ثاقبة ـ ربو قصبي والتهاب أنف أرجي.
2 ـ نمط الأضداد السامة للخلايا (النمط Cytotoxic antibody II)
المستضد: في التفاعل الأرجي نمط الثاني هو (Hapten) الناشب الذي يترسب على جدر الخلية أو على الأغشية الخلوية التي تعمل كمستضد.
الأضداد: هي أضداد سامة للخلايا من الأصناف" IgA , IgG وIgM ". يحدث التفاعل الأرجي كنتيجة لتفاعل الأضداد الجارية مع الدورة الدموية أو الأضداد الخلوية مع المستضدات (الجارية) التي تؤدي إلى ارتباط المتممة مع معقد الضد ـ مستضد (Complement) مؤدياً إلى انحلال الخلايا المستهدفة.
تأثير كل تفاعل كهذا هو من النوع اغلال خلوي (Cytolysis).
المظاهر السريرية للتفاعلات السامة للخلايا هي :

•  نقص الصفيحات .

• فقر دم اغلالي (Hemolytic anemia ـ فرط المحببات Agranuloctosis).

 وأمراض المناعة الذاتية (Auto-immune diseases) . 
3 ـ معقد ضد ـ مستضد (Antigen-antibody immune complex) / النمط/ III تفاعل آرثس (Arthus reaction).
المستضد: في هذا النمط يكون دواء ـ مصل غريب ومستضدات أخرى مثل العقديات والأروام.
الأضداد: في النمط (III ) من التفاعلات الأرجية هو  "الجلوبولين المناعي: "IgG" والمتممة". التفاعل الأرجي (Complement)يحدث كنتيجة لآلية معقدة.
التبدلات الفيزيوكيماوية التي قد تحدث نتيجة لهذا النوع من التفاعل:
ترسب معقدات الضد ـ مستضد(Antigen-antibody reaction) على جدران الأوعية الدموية الشعرية. تفعيل نظام المتممة.
انجذاب الكريات البيض وفرط البالعات (Phagocytosing cells) للمركب المناعي بواسطة الكريات البيض.
انحلال البالعات.
تخريب جدر الخلايا بالأنزيمات الليزوزومية.
إن تأثيرات هذه التفاعلات هي التهاب ونخر(Necrosis) الانسجه.
المظاهر السريرية للتفاعلات الأرجية في النمط III هي:
- تفاعلات آرثس،( ظاهرة آرتوس - داء المصل).
- طفح الأدوية.
- انحلال البشرة النخري السمي.
- الحمامي المتعددة الأشكال (Erythema multiforme) والحمامي العقدية( Erythema nodosum )
التفاعل المتأخر المستضد: (النمط IV) هويشمل أنواعاً مختلفة من المواد الكيماوية وغيرها.
الأضداد: هي اللمفاويات التائية.
التفاعل الألرجي ينجم عن تفاعل مستضد ـ لمفاويات ناجم عن عوامل خليطة تؤدي إلى ظهور (ليمفوكنياتLymphokines ).
تأثيرات هذه التفاعلات هي: توسع وعائي ـ وذمة ـ ارتشاح بالوحيدات واللمفاويات.
المظاهر السريرية هي: أكزيما التماس الأ لرجية ـ أكزيما الضياء الألرجية ـ الطفوح الألرجية ورفض الأعضاء.
المظاهر قد تكون موضعية في الجلد أو تصيب الجلد والأعضاء الأخرى.
النمط العاجل والآجل للتفاعلات التحسسية هي مهمة جداً في آلية الأكزيما.
التفاعل العاجل:
يحدث بسبب زوال تحبب الخلايا البدنية(Mast cells) : بسبب التحريض من الضد المؤدي لتحرر الوسائط مثل: "الهيستامين، اليوكوترين، والعامل المفعل للصفيحات، البروتياز " وغيرها. وهذا التفاعل قد يؤدي إلى أمراض جلدية مثل المراحل الباكره  من الأكزيما الاستشرائية(Atopic dermatitis) ، الشري والوذمة العرقية.
اسقصاء هذا النمط هي: اختبارات الوخز ـ تعيين عيار "IgE "وتجربة المصل (RAST ). 
 التفاعل الآجل:
التماس المتكرر لمستضد معين مع الخلايا التائية المتحسسة سابقاً يؤدي إلى تحريض وتحرير " اللمفوكينات" التي تثير اتفاعلا التهابيا وتفعل البالعات الكبيرة لتحرر الوسائط.
هذا النمط من التفاعل مسؤول عن النوع المتأخر من أكزيما الملامسة، الأكزيما الضوئية الأرجية والمراحل المتأخرة من الأكزيما الاستشرائية (Atopic dermatitis). 
التفاعلات المناعية المتواسطة بالخلايا لها دور هام في المقاومه ضد الفطور، والفيروسات والانتانات الحبيبية للجلد والتفاعلات الوسيطة للدغ الحشرات.
اختبارات البقعة وتفاعل تشكيل اللمفاويات قد تفيد في تحديد العامل المسبب للحساسية.

الأكزيما
Eczema

هي تفاعل جلدي التهابي استجابة لتحريض مستضد ما. كلمة "أكزيما": هي مصطلح إغريقي (يوناني) تعني "الفوران أو الغليان".
يصف الطبيب بير (Baer) الأكزيما: بأنها تفاعل حطاطي حويصلي حاك تترافق في طورها الحاد مع حمامي ووذمة. وفي طورها المزمن مع تسمك وتحزز(Lichenification) وتقشر مع الاحتفاظ ببعض مظاهرها الحطاطية الحويصلية.
تشكل أنواع الأكز يما أكثر من 30% من حالات الأمراض الجلدية.
 تصنيف الأكزيما:
يوجد تصنيفات مختلفة للاكزيما التي قد تختلط أحياناً , لذلك معظم المؤلفين يفضلون كلمة التهاب جلد "Dermatitis".  ورغم إن كل حالات الأكزيما قد تحدث تغيرات التهابيه بالجلد، إلا إنه ليس كل التهابات الجلدية تعتبر أكزيما إذ أن التهاب الجلد يعني عادة الالتهابات الجلد الجرثومية.
تصنيف الأكزيما أحياناً يعتمد على العوامل المثيرة والمسببة.
ويمكن تصنيف الأكزيما إلى داخلية المنشأ التي تنجم عن مسبب من ضمن الجسم وإلى خارجية المنشأ التي تكون نتيجة عوامل خارجية.
1 ـ الأكزيما الداخلية المنشأ:
هذا المصطلح يعني حالة أكزيمائية لاتنجم عن عوامل بيئية خارجية المنشأ لكونها تتواسط بحدثيات تنشأ داخل الجسم. في بعض الحالات على كل حال يوجد عوامل مؤهبة داخلية وخارجية:
الأكزيما الداخلية المنشأ تشمل:
التهاب الجلد الاستشرائية(Atopic dermatitis) .
التهاب الجلد الزهمي (Seborrheic dermatitis).
الأكزيما القرصية (Discoid eczema) .
أكزيما عسر التعرق النفاضية (Dyshydrotic eczema) .
أكزيما استقلابية أو المرافقة لأمراض جهازية (Metabolic eczema or eczema associated wit systemic diseases)
جلادات الأخمص الشبابية (Juvenile plantar dermatoses).
اندفاع دوائي أكزيمائي (Eczema due to drug reactions).
التهاب جلد ركودي(Stasis dermatitis) .
2 ـ الأكزيما خارجية المنشأ:
التهاب جلد تخريشي بدئي (Primary irritant dermatitis)
أكزيما التماس الأرجية(Allergic contact dermatitis) 
التهاب الجلد الضيائي الأرجي (Photoallergic reaction)
الاندفاع الضيائي متعدد الأشكال (Polymorphous light eruption)
التهاب جلد انتاني (Infective dermatitis)
3 ـ الأشكال غير المصنفة من الاكزيما:
التهاب الجلد العصبي:" الحزاز المزمن البسيط" (Neurodermatitis, Lichen simplex chronicus)
الأكال العقيدي "Nodular Prurigo."
تصنيف الأكزيما حسب السير والصورة السريرية:
الأكزيما الحادة.
الأكزيما تحت الحادة.
الأكزيما المزمنة.

المراجع

للأعلى

الفهــــرس