الفصل الحادي والثلاثون

مظاهر أمراض نقص المناعة الأولية
Manifestations of primary immuno-defficiency diseases

الفهــــرس

الفصـــل التـــالي الفصـــل الســـابق بحـــث

 
عدة مظاهر سريرية تحدث بسبب عوز الجلوبولينات المناعية. وقد تكون تلك المظاهر غير نوعية أو نوعية تتعلق بنمط معين من الجلوبولينات المناعية.
 
المظاهر الجلديه غير النوعية:
تحدث بسبب عدة عوامل مختلفة هي بشكل رئيسي:
الانتانات والتقرحات.
الدمامل المتكررة أو الخراجات.
القوباء الفقاعية مع عنيبات رائقة.
التقرحات الجلدية قد تؤدي إلى انتان ثانوي بالفيروسات مثل العقبول البسيط وفيروس الحلأ النطاقي ـ كلها تؤدي إلى خلل في اللمفاويات التائية.
الثآليل الفيروسية.
الآفات الحويصلية الفقاعية.
الظهور الحويصلي للتناذر فرط IgE عند الرضع.
داء المبيضات: انتانات المبيضات المخاطية أو الجلدية قد تظهر بعلامات اضطرابات عوز المناعة الشديدة خاصة عوز المناعة المختلط الناجم عن اضطرابات الخلايا اللمفاوية التائية.
الاندفاعات الحصبية الشكل نادراً ما تمثل عوز المناعة المختلط الشديد أو تناذر "دي جورج". النمشات الناجمة عن نقص الصفيحات هي مميزة جداً لتناذر "ويسكوت الدرايخ"، وقد يحدث فقر دم "فانكوني" ـ وعسر التقرن الخلقي وتناذر "شدياك هيجاشي".
الأحمريات: مشاركة الأحمرية ذات البدء الباكر مع فشل النمو قد تكون دلالة قوية لوجود العوز المناعي وهو مظهر لانوعي لعوز المناعة عند الرضع.
الأكزيما: هي مظهر مميز لاضطرابات عوز المناعة محددة مثل تناذر "ويسكوت الدريخ" وغياب غاماغلوبين الدم ـ عوز IgA الانتقائي ـ عوز IgM الانتقائي ورنح توسع الأوعية الشعرية Ataxia telengectasia.
الذئبة الحمامية: يوجد معدل متزايد للذئبة الحمامية الجهازية عند المرضي المصابين بعوز IgA الانتقائي، والآفات الجلدية تشبه تقريباً الذئبة الحمامية القريصية.

 

التناذرات المترافقة مع أمراض عوز المناعية
Syndromes associated with immuno-defficiency diseases

1 ـ غياب جاماغلوبين الدم (داء بروتون)
هو عوز مناعي نادر ـ يصيب الذكور ـ يحدث كصفة مرتبطة بالجنس مقهورة خلال 6 شهور الأولى، يكون الطفل عادة محمي بواسطة الأضداد الآتيه له من أمه أثناء الحمل.
المظاهر السريرية:
أكزيما لا يمكن تفريقها عن الأكزيما الاستشرائية قد تظهر عند الرضيع مع مستويات منخفضة من IgE الجائل.
الأطفال المصابون يكون عندهم استعداد لكي يكون لديهم آفات انتانية قيحية تصيب خاصة الأذن الوسطي، الجيوب والرئتين.
الانتانات الجلدية القيحية أيضاً شائعة وتشمل الدمامل والخراجات والتهاب النسيج الخلوي. هذه الأشكال من الانتانات غالباً ما تحدث بالعنقوديات المذهبة والعقديات مجموعة A .
أمراض رئوية مزمنة 
نقص سمع
فشل النمو 
 
2 ـ عوز IgA الانتقائي
المظاهر السريرية:
حماق (Varicella) قاتل.
ورم حبيبي مزمن بالمبيضات البيض.
اكزيما تأبتية أو استشرائيه وربو.
انتانات جرثومية متكررة في الطرق التنفسية.
قد تكون اضطرابات المناعة الذاتية اختلاطاً لعوز IgA خاصة الذئبة الحمامية الجهازية (SLE) التهاب المفاصل الرثواني ـ التهاب الجلد والعضلات، فقر الدم الخبيث، البهق وبرفرية نقص الصفيحات الأساسية.
الارتكاسات التأقية التالية لنقل الدم أو إعطاء الجلوبولينات المناعية، تنجم عن وجود الـ IgE وأضداد IgA .
 
3 ـ عوز IgM الانتقائي
المظاهر السريرية:
أكزيما.
ثآليل فيروسية ضخمة.
انتانات بالرئويات والمكورات السحائية.
 
4 ـ تناذر فرط IgM 
هو مرض وراثي مرتبط بالجنس يصيب الذكور بشكل مسيطر.
المظاهر العامة:
الانتانات الجرثومية المتكررة، خاصة التهاب اللوزتين، التهاب الأذن الوسطي وذات الرئة خاصة أثناء السنة الأولى أو الثانية من الحياة.
المظاهر الجلدية: ثآليل فيروسية كثيرة.
مظاهر الأغشية المخاطية: التهاب الفم، التهاب اللثة وتقرح فموي يحدث بشكل ثانوي لنقص العدلات.
صورة الدم: يرتفع Ig M وينخفض IgA , IgG و IgE ونقص العدلات . 
 
5 ـ عوز التأيات (تناذر دي جورج ـ عسر تصنع التيموس)
هذا التناذر يعكس التطور الشاذ في القوة الغلصمية أو الخيشوميه (Branchial pouches) الثالث والرابع (البلعومية).
المظاهر السريرية:
المظاهر الجلدية:
الأطفال المصابون يكون لديهم آفة جلدية "تشبه التهاب الجلد الزهمـي" والأكزيما التأبتية والطفوح اللطاخية الحطاطية.
داء المبيضات الفموي المستمر هو مظهر شائع عند الأطفال الذين تعدوا المرحلة الوليدية.
المظاهر العامة:
غياب الغدد مجاورات الدرق.
تشوهات قلبية وفي الأوعية الكبيرة.
تشوهات في الرأس والعنق ونقص تصبغ التيموس تؤدي إلى خلل خلايا T خلقي.
 
6 ـ عوز المناعة المختلطة الشديد
يشير هذا المصطلح إلى تناذر يبدي عدة اضطرابات وراثية مميزة بنفس المظاهر السريرية والمناعية.
هذا التناذر يتظاهر باضطرابات استقلابية مع عوز الادنيوزين ديامينان، وبيورين نيكليوزيد فوسفوريلاز، عوز في البروتينات الرابط للـ DNA وخلل في إنتاج الانترلوكين ـ 2 .
الموت شائع في الأشهر الأولى من العمر.
 
المظاهر السريرية:
يظهر المريض عوز شديد واضح في وظائف كل من اللمفاويات التائية والبائية.
المظاهر في الأغشية المخاطية:
داء المبيضات الجهازي والجلدي المخاطي هي التظاهرات الأكثر شيوعاً، انتانات الفطور الجلدية قد تحدث وقد تبدو بشكل التهاب جلد حفاظي مزمن.
الأحمرية السماكية مع حاصة وغياب شعر الحاجبين والجفنين أو عسر تصنع الأدمة (Ectodermal dysplasia ).
آفات تشبه انحلال البشرة النخري السمي.
انتانات فيروسية تتظاهر بتقرحات الجلد خاصة في ناحية العجان أو الغشاء المخاطي للفم واللسان.
انتانات الحلأ النطاقي الشديدة قد تحدث.
المظاهر العامة:
انتانات متكررة خاصة ذات الرئة. انتانات فيروسية ناجمة عن الحمة المضخمة للخلايا (Cytomegalic virus)، الحصبة والتكيس الرئوي الكاريني.
الإسهال المزمن (بسبب الروتا فيروس غالباً أو الكومبيلوباكتر أو الطفيليات مثل الجيارد يالامبيا).
 
المعالجة:
زرع نقي العظم هي المعالجة الفعالة فقط .
 
7 ـ تناذر اللمفاويات الـ" Bare " 
هذا التناذر يورث بصبغة جسمية مقهورة، يتصف بخلل في تنشيط المستضدات التوافق النسجي في الخلايا T و B والوحيدات، سواء من النمط I أو II .
المستضدات صنف I مهمة خاصة من أجل سمية الخلايا الفيروسية وكلاً من الصنف I و II مطلوبة لإيجاد مستضدات اللمفويات T وغالبا يحدث الموت باكراً في الأطفال.
المظاهر السريرية:
زيادة الميل لانتانات المبيضات.
انتان الرئة بعدة عضويات خاصة المتكيس الرئوي الكاريني.
إسهال شديد.
انتان دم وميل شديد للانتانات الفيروسية بما فيها العقبول البشري، وفيروس كوكساكسي وشلل الأطفال.
 
8 ـ تناذر: أومن Omenn's 
هو تناذر عائلي بصفة جسمية مقهورة، أغلب التظاهرات جلدية ويبدي اضطراب يعكس تكاثر اللمفاويات التائية وعلى حساب اللمفاويات البائية.
المرض ذو سير سريع وقاتل، مع فشل نمو وانتان متكرر.
المظاهر الجلدية:
طفح متقشر وإحمرية جلدية متموجة.
المظاهر العامة:
ضخامة كبدية طحالية واعتلال عقد لمفية معممة.
إسهال مزمن.
قد يحدث لمفوما في بعض الحالات.
فرط اللمفاويات والحمضات.
ضياع الخلايا البائية ومستويات متناقصة من كل الجلوبولينات المناعية ماعدا IgE .
 
المعالجة:
زرع نقي العظم هو فقط الأمل العلاجي الحقيقي لهؤلاء الرضع.
 
9 ـ تناذر ويسكوت ـ الدريخ
هو اضطراب محدد وراثياً ويتصف بـ:
برفريات نتيجة نقص الصفائح الدموية.
أكزيما وانتانات متكررة.
الموت شائع في الطفولة، مورثة تناذر ويسكوت ـ الدريخ وضعت في خارطة الصبغي XP11 الذراع الطويل الصبغي 11.
تبدي اللمفاويات، والعدلات والصفيحات من المرضي المصابين تناذر ويسكوت الدريخ أن لديها تثبيط في بروتين السطح جلايكوز يلايت المسمي سالوفورين(CD43) .
 
الصورة الدموية:
نقص الصفيحات: الصفيحات صغيرة وفاشلة في امكانية تجمعها مع انخفاض في إنتاجها وعددها.
الجلوبولينات المناعية:
فرط الاستقلاب الهادم للجلوبولينات المناعية.
ارتفاع IgE وانخفاض IgG .
غياب الأضداد الراصة(Isohaemaglutinins) .
يضطرب عادة الجلوبولين تحت الصنف IgG2 .
تتأثر بشكل أقل شدة الاستجابات للمستضدات البروتينية بالأضداد.
الخلايا اللمفاوية: صغيرة وذات تشوهات شكلية متميزة.
 
المعالجة:
نقل الصفيحات الطازجة: للنزف الحاد.
استئصال الطحال: يخفف خطر النزيف، يزيد عدد الصفيحات ويحسن وظيفتها ويزيل خطر انتان الدم القاتل لكن هذا الخطر يمكن تقليله بالإعطاء الوقائي المديد للمضادات الحيوية خاصة السلفا مثل (CO - Trimoxazol).
الجلوبولينات غاما: الإعطاء الوريدي للجلوبولينات المناعية ذو دور محد د للسيطرة على الانتان عندما تكون المضادات الحيوية غير كافية لوحدها.
جاماجلوبولينات لايعطى عضلياً وبذلك فإنه مضاد استطباب بسبب خطر النزف مكان الحقن.
زرع النقي العظم:
الدراسة الوراثية للأهل والنساء الحاملات للمرض في العائلة شيء مهم جداً.
 
10 ـ رنح توسع الشعريات Ataxia telengectasia 
هو اضطراب وراثي جسمي مقهور يتصف بـ:
المظاهر الجلدية:
طفح حمامي متقشر واسع قد يكون مظهر باكراً عند الرضع الذين لايموتون مباشرة يترقي إلى أحمرية ويترافق مع حاصة (ثعلبة).
الضمور وفرط التصبغ المبرقع تشبه بقع القهوة بحليب.
غالباً يكون ذلك ذو توزع قطعي جلدي. الحساسية الضيائية ـ تلون رمادي باكر للشعر ـ الشواك الأسود والاكزيما كلها مظاهر شائعة.
المظاهر العامة:
مظاهر الأغشية المخاطية.
توسع الشعريات الجلدي المخاطي.
رنح مترقي.
انتانات الرئة والجيوب المتكرر.
عوز مناعة مشترك.
زيادة الميل للخباثة.
نوبات متكررة من مرض استقلابي حاد.
مظاهر عصبية واضحة مثل النوبات.
حماض لبني يحدث خلال الأيام الأولى من العمر.
قد يحدث الموت سريعاً مالم يظهر التشخيص مبكراً وتبدأ المعالجة باكراً.
 
التشخيص:
يؤكد التشخيص بتحديد النموذج الوصفي للحماض البولي العضوي.
التشخيص قبل الولادة يمكن الوصول اليه بعدة طرق ويمكن معالجة الأجنة بواسطة البيوتن المعطي للأم.
 
صورة الدم:
تعداد الدم المحيطي يظهر عادة نقص اللمفاويات وفرط الحمضات.
عوز IgA وخلل التائيات شائعة جداً.
 
المعالجة:
المعالجة بالبيوتين 10 ـ 40 ملغ يومياً.
 
11 ـ عوز البيوتينديز(Biotinidase defficiency) 
الكاربوكسيلات المعتمدة على البيوتين تبدو مهمة لتكوين وظيفة مناعية طبيعية.
 
المظاهر السريرية:
طفح حمامي متقشر يبدو على الأفوات والسطوح العاطفة والخاصرتين والإبط.
الاندفاع الاكزيمائي حول الفم غالباً يختلط مع تشخيص طفح عوز الزنك.
الحاصة من النوع المنتشر وقد يكون هناك حاصة شاملة.
المبيضات غالباً تعزل من الطفح.
سجل عوز المناعة، خاصة غياب اختبارات فرط الحساسية المتأخرة الجلدية للمبيضات وغياب استجابات اللمفاويات التائيه لمستضدات المبيضات.
 
التشخيص:
وجود مستويات بيوتن البول والمصل منخفضه ومستوي البيوتينديز المصلي المنخفض يثبت التشخيص.
 
المعالجة:
المعالجة بالبيوتن 5 ـ 10 ملغ / يوم فعالة جداً غير إن حالات العمي والصم الناجمين عن المرض غير المعالج لفترة طويله قد لاتشفي.
 
12 ـ تناذر غريشيللي Griscili's Syn 
هو اضطراب نادر، يحتمل أنه ينتقل وراثياً كصفة حجمية مقهورة، وفيه يترافق عوز المناعة المشترك مع مهق جزئي(Albinism) وغياب خلايا "لانغرهانس" الجلدية. شعر الحاجبين والأجفان تظهر بلون رمادي فضي منذ الطفولة الباكرة.
 
13 ـ أمراض العدلات(Neutrophil disorders) 
هذا التناذر قد يكون خلقياً أو مكتسباً.
نقص العدلات الخلقي: نقص العدلات المزمن المستمر في الطفولة يؤدي إلى معدل وفيات عالي وهو يورث بصفة جسمية مقهورة أو صفة جسمية قاهرة.
نقص العدلات المكتسب: قد ينجم عن الأدوية ونقص تصنع نقي العظم وتظهر أيضاً بشكل عابر في سياق الأمراض الحموية (ذات الحمى).
 
المظاهر العامة:
البداية عادة خلال الأشهر الأولى من الحياة إذ تبدو العدلات مسؤولة بشكل رئيسي عن حماية هذه السطوح من الجسم التي تكون على تماس مباشر مع البيئة الخارجية.
 
انتانات الجلد المتكررة:
عندما يكون عدد العدلات أقل من 500/ملم، يكون المريض في خطر معتبر للانتان.
الخراجات الجلدية، الدما مل ـ التهاب النسيج الخلوي هي الأشكال الأكثر شيوعاً من الانتان مثل التهاب الأذن الوسطي، التهاب الفم واللثة شائعة وهي عادة تحدث بسبب العنقوديات المذهبة وأقل شيوعاً الضويات سلبيات الجرام مثل E. Coli وسلالات الزوائف (سيودوموناس).
 
الانتانات الجهازية:
الانتانات الشائعة الأخرى تشمل خراجات الرئة ـ ذات الرئة ـ التهاب السحايا وانتان الدم وهي اختلاطات خطيرة.
انتانات فطرية هي مشكلة خاصة الناجمة عن الرشاشيات (اسبرجبليوس) والمبيضات.
الاندفاع الاكزيمائي حول الفم: غالباً يختلط تشخيصها مع طفح عوز الزنك.
 
المعالجة:
زرع نقي العظم.
 
نقص العدلات الخلقي:
هو اضطراب وراثي جسمي قاهر وفيه تزول العدلات الجائلة في فترات منتظمة خلال حوالي 21 يوم.
 
المظاهر السريرية:
المظاهر التي تظهر أولاً في الطفولة هي:
ارتفاع حرارة متكرر.
تقرح الفم.
اعتلال عقد لمفية رقبية.
داء الدمال الجلدي.
 
المعالجة:
الحالة تميل للتحسن عفوياً بعد عدة سنوات. المعالجة بالمحببات الانسانية والعامل المحرض للسلالة "Colony stimulating factor" يبدو أنها مشجعه في العلاج.
 
نقص العدلات والتناذرات المرافقة لها
نقص العدلات تحدث أيضاً كجزء من عدة تناذرات:
نقص الكريات الشامل كما في "فقر دم فانكوني".
عسر التقرن الخلقي.
تناذر "شدياق هيجاشي".
تناذر "غريسيللي".
حدث ثانوي في أعواز المناعة البدئية.
 
14 ـ فقر دم فانكونيFanconi's anemia 
التناذر يورث كصفة جسمية مقهورة. الأطفال المصابون عادة يكونون صغاراً وناقصي الوزن عند الولادة. وقد تحدث الوفاة عادة خلال عدة سنوات وأول علامة للمضاعفات الخطيرة هي فشل نقي العظم.
 
المظاهر السريرية:
المظاهر الجلدية:
ظهور الكدمات الدموية بسهولة هو عرض باكر ويظهر عادة بعمر 4 ـ 10 سنوات.
فرط التصبغ الجلدي والتشوهات الهيكلية هي صفات مميزة أيضاً.
التصبغ البني البقعي سواء يشبه (Freckles) النمش ويحدث بشكل رئيسي على المناطق المعرضة للشمس، البطن، المناطق التناسلية والسطوح العاطفة تبدو أنها تصاب بشكل رئيسي.
نقص التصبغ اللطاخي غالباً يوجد في المناطق المصابة.
 
المظاهر العامة:
قصور نقي العظم المترقي أثناء الطفولة والمراهقة.
نقص الصفيحات، فقر دم، نقص الكريات البيض ونقي العظم غير مصنع.
التشوهات الهيكلية الرئيسية هي غياب أو نقص تصنع أحد الإبهامين على الأقل.
غياب أو نقص تصنع الكعبرة شائع أيضاً.
شذوذات الكلية البنوية توجد بشكل متكرر أيضاً.
لايتأثر الذكاء عادة.
يوجد معدل عالى لابيضاض الدم والخباثات الأخرى في هؤلاء الأطفال.
يوجد معدل عالي للإصابة بالداء السكري والأمراض النشؤية.
 
المعالجة:
يمكن تحريض وظيفة نقي العظم بالستيروئيدات القشرية وبالستورئيدات الاندروجنية.
والاوكسي ميثالون.
زرع نقي العظم استخدم بنجاح لمعالجة المرضي، لكن يجب الحذر لتجنب استخدام العوامل المؤلكلة(Alkylating agents) في حالات ماقبل الزرع.
 
15 ـ عسر التقرن الخلقي
هي قصور نقي العظم مرتبط مترقي. كان في الماضي يختلط بالتشخيص مع فقر دم فانكوني.
المظاهر غير الدموية متميزة بشكل كامل.
 
16 ـ تناذر فرط IgE 
هو حالة عوز مناعية بدائية تورث بصفة جسمية قاهرة، وتتميز بإنتانات متكررة بالعنقوديات وارتفاع شديد بمستويات IgE .
 
المظاهر السريرية:
المظاهر الجلدية:
الأطفال المصابون يظهر لديهم طفح حويصلي يظهر باكراً في الأيام الأولى من الحياة ويظهر الطفح الاكزيمائي المتسحج والبثري غالباً على الفروة.
حواف الفروة والسطوح الباسطة القريبة مثل الإبطين والخاصرتين والعنق هي أيضاً مواقع شائعة.
الانتانات الجلدية الجرثومية كالدمامل، وخراجات الجلد تميل لإصابة الفروة، الوجه والرقبة.
 
المظاهر العامة:
الانتانات بالمبيضات في الأذنين، الجيوب، المفاصل والأحشاء أيضاً شائعة.
داء المبيضات الفموي وانتانا ت الأظافر بالمبيضات.
الأكياس الهوائية الرئوية قد تؤدي إلى الورم الرشاشي (اسبرجيلوما).
انتانات الرئة المتكررة بالعنقوديات المذهبة، ويلاحظ الانتان أيضاً بالمستدميات النزلية والمكورات الرئوية ـ والعقديات مجموعة A وقد يؤدي ذلك إلى حدوث القيلات أو الأكياس الهوائية وخراجات الرئة ـ والدبيلات.
فشل النمو قد يسيطر في الأطفال المصابين وقد يصاب بعض المرضي بتخلخل عظام (مناقير) غير مفسر سببه إذ يؤدي ذلك إلى الميل للكسور المتكررة.
 
التشريح المرضي:
فرط الحمضات في الدم المحيطي قد يكون شديداً ويصل حتى 50 ـ 60%.
مستويات IgE عالية جداً بشكل ثابت حتى عند الرضع.
ارتفاع مستويات IgD .
مستويات IgA , IgG و IgM غير ظاهرة.
زيادة كبيرة جداً في IgE الكلي الجائل.
يبدي المريض استجابات إيجابية قوية إلى تقاعل الـ Flare و Wheal في اختبارات الجلد بالوخز "Prick" بالأطعمة المؤرجة وبالاستنشاق للمؤرجات الشائعة والجراثيم والفطور.
اللمفاويات في الدم المحيطي عادة طبيعية ولايوجد شذوذات في الخلايا التائية.
 
المعالجة:
الوقاية بالمضادات الحيوية.
يعطي السيمتيدين للمرضي ذوي الاستجابة الضعيفة للمضادات لوحدها.
يجب معالجة انتانات المبيضات بشكل موضعي بمركبات كيتوكونازول فموي أو مستحضرات مضادات الفطور الحديثة مثل الايتراكونازول.
القيلة أو الأكياس الهوائية الرئوية يجب أن تشق.
 
17 ـ عوز التصاق الكريات البيض Leukocyte adhesion deficiency
يورث هذا الاضطراب بصفة جسمية ذاتية مقهورة، ويتصف بسوء وظيفة الكريات البيض وهذا يؤدي إلى آفات قيحية في الأنسجة سريرياً ونسجياً.
الشذوذات في وظيفة الكريات البيض موجودة أيضاً خاصة انخفاض وظيفة الخلايا الطبيعية القاتلة (Natural killer-cells)-(NK) ووظائف التائيات السامة للخلايا.
 
المظاهر السريرية:
التهاب النسيج الخلوي، الخراجات وتقرحات الأنسجة الرخوة المتكررة هي المظاهر الرئيسية. العضويات التي تعزل عادة من هذه الخراجات هي إما العنقوديات المذهبة أو الجراثيم سلبية الغرام مثل E.coli أو الزوا ئف (سودوموناس). التهاب الأذن الوسطي المتكرر وضعف التئام الجروح قد تكون مظاهر مهمة.
انتانات المبيضات السطحية شائعة. التهاب الفم التقرحي والمرض (ماحول الأسنان) الشديد الذي قد يؤدي إلى ضياع باكر بالأسنان هو مشكلة شائعة.
التهاب البريتون شائع وسبب متكرر لاختلاطات خطيرة.
تأخر سقوط السرة والتهاب ماحول السرة.
 
التشخيص:
التشخيص المخبري المؤكد يعتمد على إظهار العلامات السطحية غير الكافية من:
CD11a, CD11b,&CD11c وعلى عديدة الأشكال من اللمفاويات والوحيدات.
التشخيص ما قبل الولادة متوفر ويحتاج لعينة من دم الجنين.
 
المعالجة:
المضادات الحيوية.
تسريب العدلات.
زرع نقي العظم.
 
18 ـ الداء الحبيبي المزمن Chronic granulomatous disease
هو اضطراب وراثي يصيب وظيفة البالعات القاتلة للجراثيم. يتصف بوجود آفات حبيبة في بعض الأنسجة، قصر القامة، وهذه هي مظهر سريري مسيطر عند الأطفال والبالغين المصابين بالداء الحبيبي المزمن.
معدل الشفاء متنوع لكن التحسن يحدث في حوالي 50% من المرضي. عندما تبدأ الأعراض بعد سن الرضاع فإن ذلك يبشر بإنذار أفضل.
 
التشريح المرضي:
في الداء الحبيبي المزمن، البالعات قادرة على ابتلاع الجراثيم بشكل طبيعي لكنها لاتستطيع قتلها لاحقاً. ويوجد أيضاً نفس الشذوذ في الحمضات والبالعات وحيدات النوى. وبقاء الجراثيم المبتلعة داخل الخلايا يؤدي إلى حدوث الورم الحبيبي في العقد اللمفية، الجلد، الرئتين والكبد والقناة المعدية المعوية والعظام.
 
المظاهر السريرية:
البثور الصديدية عند الوليد هي العلامة الأولى والأكثر شيوعاً.
التحسس في المناطق التي حول الفم وحول فتحات الأنف والأ ذنين والفم والعينان.
آفات عقيدية وقرحات نخرية.
عقيدات تحت الجلد قد تحدث مكان اللقاح وتميل أحياناً إلى التقرح.
سوء شفاء الجروح وآفات جلدية عقيدية نازفة هي مميزة جداً ومظهر متكرر ومنتظم.
ضخامة في العقد اللمفية السطحية وتقيح فيها.
تشمل الأعراض الأخرى:
التهاب ما حول الظفر القيحي المزمن.
التهاب أجربة الفروة.
التهاب فم تقرحي.
انتانات تحدث في أعضاء أخرى خاصة الرئتين والعقد اللمفية الحشوية، الكبد والعظام.
المرض الرئوي مسيطر، ذات الرئة المتكررة، الدبيلات، خراجات الرئة.
المظاهر المعدية المعوية تشمل: سوء الامتصاص ـ خراجات ما حول الشرج والنواسير وتقرحات فموية. المظاهر المتميزة هي آفات انسدادية تترافق مع ارتشاح حبيبي.
 
صورة الدم:
فرط الكريات البيض المحيطي هو مميز، ويعكس زيادة عدد العدلات الجائلة.
فقر دم ناقص الصباغ ناقص الخلايا.
مستويات الأصناف الثلاثة من الجلوبينات المناعية مزدادة مع مستوى IgE زائد أو طبيعي.
 
المعالجة:
العناية الصحية بالجلد.
يجب استقصاء فرط الحرارة بانتباه لإظهار موقع الانتان والعضويات المسؤولة.
يجب اختيار المضادات الحيوية بانتباه ويجب أن تكون المعالجة مركزة.
المعالجة المستمرة بالمضادات، بالتراي مثوبرين ـ سلفاميثوكسازول (Bactrim, septrin fort) أو التريميتوبريم لوحده، هو الخط المعياري للمعالجة الآن.
المعالجة المستمرة بمضادات الفطور مثل الكيتوكونازول لايبدو أنها فعالة في الوقاية من الرشاشيات لكن يؤمل أن يعطي الإيتراكونازول فائدة ما وهو تحت التقييم وأثبت أنه فعال جداً.
الانترفيرون تحت الجلد.
جاماجلوبولين قد يكون ذو نتائج جيدة.
نقل الدم قد يكون مطلوباً لمعالجة فقر الدم.
الستيروئيدات القشرية جهازية للإنسداد المعوي.
زرع نقي العظم.
 
19 ـ تناذر شواشمان Schwachman syndrome
هذا التناذر قد يورث بصفة جسمية ذاتية مقهورة ويتصف بـ:
مشاركة سوء الامتصاص وفشل النمو.
نقص العدلات بسبب قصور إفرازات البنكرياس الخارجية.
عسر تصنع غضروفي مشاشي، يميل إلى إحداث تشوهات خاصة في رأس الفخذ المصاب.
 
المظاهر السريرية:
المظاهر الجلدية:
وجود طفح اكزيمائي متناظر ويترافق أحياناً مع برفرية نقص صفيحات ـ اكزيما شبيهه بتلك التي تحدث في تناذر ويسكوت ـ الدرايخ.
قد تكون الخراجات الجلدية كثيرة وممتدة.
المظاهر العامة:
نقص العدلات هو مكون مهم من التناذر، وقد لا يظهر خلال السنوات الأولى من العمر.
نقص صفيحات قد يحدث أيضاً وقد يؤدي إلى نمشات أو نزف.
انتانات الطرق التنفسية المتكررة تكون خطيرة أحياناً.
 
المعالجة:
الخلاصة البنكرياسية فعالة.
معالجة الانتانات الجلدية الجهازية.
 
20 ـ عوز الحبيبات النوعية للعدلات
العدلات تحتوي على عدة أنواع من الحبيبات، حبيبات محبة الآزور تحتوي على ميلوبيروكسيديز، أنواع مختلفة من الانزيمات الهادمة والبروتينات الشاردية ذات الصفات القاتلة للجراثيم والمضادة للفطور.
الحبيبات النوعية في العدلات أكثر عدداً من حبيبات محبة الآزوروفيل.
الليزوزيم توجد أيضاً في حبيبات المحبة للآزوروفيل، اللاكتوفيرين والبروتينات الرابطة للفيتامين B.
الشخص المصاب ذو استعداد للانتانات خاصة الخراجات الجلدية وذات الرئة المتكررة مؤدياً إلى أذية رئوية مدمرة.
 
21 ـ عوز الميلوبيروكسيديز
هو شائع نسبياً ويورث كصفة جسمية مقهورة. الميلوبيروكسيديز هو مكون من حبيبات العدلات المحبة للآزور، ينقص إنتاج الأوكسي هاليد والوسائط السمية الأخري مهمة للوظيفة القاتلة للخلايا، مورثة الميلوبيروكسيديز موضعياً على الكروموسوم (الصبغي) 17.
 
المظاهر السريرية:
اضطراب قتل العدلات للفطور والجراثيم في الخارج.
لا تزداد نسبة الانتانات الجرثومية.
انتانات مبيضات عميقة.
 
عوز المتممة 
عوز المتممة C1 استريز.
 
المظاهر السريرية:

  • انتانات جرثومية.

  • زيادة الميل للانتانات خاصة بالمزدوجات سلبيات الجرام مثل النايزيريا.

  • أمراض المناعة الذاتية.

عوز المركبات الباكرة من خلال التفعيل الكلاسيكي للمتممة يؤدي إلى مظاهر سريرية مختلفة تعتمد على نمط المتممة الناقصة.
مظاهر اعواز المتممة المختلفة.
1 ـ عوز C4 , C1 و C2 يؤهب للذئبة الحمامية الجهازية عند الأطفال.

2 ـ عوز C2 و C4 يترافق مع زيادة خطورة بعض الأمراض، خاصة الذئبة الحمامية الجهازية، التهاب المفاصل الرثواني الشبابي، التهاب الكلية غشائي ووذمة وعائية.

3 ـ عوز مثبطة C1 استراز: يؤدي إلى الوذمة الوعائية العائلية.
مظاهر جلدية للذئبة الحمامية.
حساسية ضيائية.

4 ـ عوز C1 قد تؤدي إلى:
ذئبة حمامية جهازية.
التهاب الكلية الغشائي.
انتانات خاصة مثل التهاب السحايا، انتان الدم. التهاب فم ـ تقيح الجلد.
داء المبيضات المستمر في الفم والأظافر.

5 ـ عوز C1r و C1s المظاهر هي:
مظاهر شبه الذئبة الحمامية الجهازية.
التهاب كلية غشائي.
انتانات رئوية وخراجات كبدية.

6 ـ عوز C4 
المظاهر السريرية:
ذئبة حمامية جهازية أو تناذر الذئبة الحمامية الجهازية.
مظاهر مثل برفرية هينوك ـ شونلابن أو تناذر سجوجرن.
انتانات.

7 ـ عوز C2 
يبدو أنه أشيع متممة، وتبين حالياً أنه يترافق مع تنوع في الأمراض لكن الأشخاص المصابون يكونون أصحاء تماماً. 

المظاهر السريرية:
قد تشبه المظاهر أمراضا مختلفة مثل:
أمراض الغراء: مثل الذئبة الحمامية الجهازية. الذئبة الحمامية القرصية، التهاب الكلية الغشائي، التهاب المفاصل الرثواني والتهاب الجلد والعضل.
برفرية هينوك ـ شونلاين.
داء كرون.
برفرية نقص الصفيحات الأساسية.
انتانات جرثومية قد تحدث أيضاً خاصة بالرئويات والمستد يمات النزلية والسائيات.

8 ـ عوز C3 
الانتانات هي المخاطر الرئيسية لعوز C3 ، التهاب السحايا بالسحائيات وذات الرئة بالرئويات هي المشاكل الرئيسية.
الصورة السريرية:
تشبه تلك الخاصة بنقص جاماجلوبين الدم.
طفوح حطاطية لطاخية عابرة مترافقة مع انتانات.
مظاهر أخرى مثل الذئبة الحمامية الجهازية والتهاب الكلية الغشائي.

9 ـ عوز المتممة الانتهائية (C5 , C6 , C7 , C8 , C9) 
المظاهر السريرية:

التهاب سحايا بالسحائيات متكرر.
انتانات منتشرة بالمكورات البنية.
انتانات جلدية وخراجات تمت جلدية في بعض الحالات.
أمراض الغراء: الذئبة الحمامية الجهازية والذئبة الحمامية القرصية وداء سجوغرين الداء الرثواني الشبابي ـ تصلب الأصابع ـ ظاهرة رينو ـ والتهاب الفقار المقسط (اللاصق).

 

المراجع

Brestei EP, Klingberg WG, Veltri RW et al. Osteogenesis imperfecta tarda in a child with hyper-IgE syndrome. Am J Dis Child 1982; 136: 774-6

1

Gilson IH, Banett JH, Conant MA et al. Disseminated ecthymatous herpes varicella-zoster virus infection in patients with acquired immunodeficiency syndrome. J Am Acad Dermatol 1989; 20: 637-42

2

Gretzula J, Penneys NS. Complex viral and fungal skin lesions of patients with acquired immunodeficiency syndrome. J Am Acad Dermatol 1987; 16: 1151-4

3

Miller ME, Seals J, Kaye R et al. A familial, plasma-associated defect of phagocytosis. Lancet 1968; ii: 60-3

4

Paller AS. Disorders of the immune system. In: Schachner LA, Hansen RC, eds. Pediatric Dermatology. New York: Churchill-Livingstone, 1988: 129-30

5

Patrizi A, Masina M, Tassoni P et al. Erythroderma in infancy: a sign of immunodeficiency? J Am Acad Dermatol 1987; 17: 694-5

6

Hill HR, Ochs HD, Quie PG et al. Defect in neutrophil granulocyte chemotaxis in Job's syndrome of recurrent `cold' abscesses. Lancet 1974; ii: 617-19

7

Donabedian H, Gallin JI. The hyperimmunoglobulin E recurrent infection (Job's) syndrome. Medicine 1983; 62: 195-208

8

Donabedian H, Gallin JI. The hyperimmunoglobulin E recurrent infection (Job's) syndrome. Medicine 1983; 62: 195-208

9

Buckley RH, Sampson HA. The hyperimmunoglobulin E syndrome. In: Franklin ED, ed. Clinical Immunology Update. New York: Elsevier 1981: 147-67

10

Buckley RH, Becker WG. Abnormalities in the regulation of human IgE synthesis. Immunol Rev 1978; 41: 288-314

11

Mawhinney J, Killen M, Fleming WA et al. The hyperimmunoglobulinemia E syndrome: a neutrophil chemotactic defect reversible by histamine H2 receptor blockade. Clin Immunol Immunopathol 1980; 17: 483-91

12

Morgan G, Hendrickse W, Harvey BAM et al. Treatment of the hyper-IgE syndrome with cimetidine. In: Vossen J, Griscelli C, eds. Progress in Immunodeficiency Research and Therapy II. Amsterdam, Elsevier, 1986: 217-20

13

Zachary CB, Atherton DJ. Hyper-IgE syndrome. Clin Exp Dermatol 1986; 11: 403-8

14

Evans DIK, Holzel A, MacFarlane H. Yeast opsonization defect and immunoglobulin deficiency in severe infantile dermatitis (Leiner's disease). Arch Dis Child. 1977; 52: 691-5

15

Nyhan WL. Inborn errors of biotin metabolism. Arch Dermatol 1987; 123: 1696-8

16

Paller AS. Disorders of the immune system. In: Schachner LA, Hansen RC, eds. Pediatric Dermatology. New York: Churchill-Livingstone, 1988: 129-30

17

Svejcar J, Homolka J. Experimental experiences with biotin in babies. Ann Paediatr 1950; 174: 175-93

18

Nyhan WL. Inborn errors of biotin metabolism. Arch Dermatol 1987; 123: 1696-8

19

Paller AS. Disorders of the immune system. In: Schachner LA, Hansen RC, eds. Pediatric Dermatology. New York: Churchill-Livingstone, 1988: 129-30

20

Svejcar J, Homolka J. Experimental experiences with biotin in babies. Ann Paediatr 1950; 174: 175-93

21

Super M, Thiel S, Lu J et al. Association of low levels of mannanbinding protein with a common defect of opsonisation. Lancet 1989; ii: 1236-9

22

Miller ME, Nilsson UR. A familial deficiency of the phagocytosisenhancing activity of serum related to a dysfunction of the fifth component of complement (C5). New Engl J Med 1970; 282: 354-8

23

Vujasin J, Petrovic D. Biotin in some erythemato-squamous dermatoses of babies. Dermatologica 1952; 105: 180-3

24

Brestei EP, Klingberg WG, Veltri RW et al. Osteogenesis imperfecta tarda in a child with hyper-IgE syndrome. Am J Dis Child 1982; 136: 774-6

25

Hill HR, Ochs HD, Quie PG et al. Defect in neutrophil granulocyte chemotaxis in Job's syndrome of recurrent `cold' abscesses. Lancet 1974; ii: 617-19

26

Karol RA, Eng J, Cooper JB et al. Imbalances in subsets of T lymphocytes in an inbred pedigree with Omenn's syndrome. Clin Immunol Immunopath 1983; 27: 412-27

27

Dreskin SC, Goldsmith PK, Gallin JI. Immunoglobulins in the hyperimmunoglobulin E and recurrent infection syndrome. J Clin Invest 1985; 75: 26-34

28

Blum R, Geller G, Fish LA. Recurrent severe staphylococcal infections, eczematoid rash, extreme elevations of IgE, eosinophilia and divergent chemotactic responses in two generations. J Pediatr 1977; 90: 607-9

29

Donabedian H, Gallin JI. The hyperimmunoglobulin E recurrent infection (Job's) syndrome. Medicine 1983; 62: 195-208

30

Walsh GA, Richards KL, Douglas SD et al. Immunoglobulin E anti-Staphylococcus aureus antibodies in atopic patients. J Clin Microbiol 1981; 13: 1046-8

31

Buckley RH, In: Stiehm ER, ed. Immunologic Disorders in Infants and Children. Philadelphia: WB Saunders, 1989: 320-6

32

Kamei R, Honig PJ. Neonatal Job's syndrome featuring a vesicular eruption. Pediatr Dermatol 1988; 5: 75-82

33

Hill HR, Ochs HD, Quie PG et al. Defect in neutrophil granulocyte chemotaxis in Job's syndrome of recurrent `cold' abscesses. Lancet 1974; ii: 617-19

34

Morgan G, Hendrickse W, Harvey BAM et al. Treatment of the hyper-IgE syndrome with cimetidine. In: Vossen J, Griscelli C, eds. Progress in

35

Immunodeficiency Research and Therapy II. Amsterdam, Elsevier, 1986: 217-20

36

Walsh GA, Richards KL, Douglas SD et al. Immunoglobulin E anti-Staphylococcus aureus antibodies in atopic patients. J Clin Microbiol 1981; 13: 1046-8

37

Miller ME, Seals J, Kaye R et al. A familial, plasma-associated defect of phagocytosis. Lancet 1968; ii: 60-3

38

Brestei EP, Klingberg WG, Veltri RW et al. Osteogenesis imperfecta tarda in a child with hyper-IgE syndrome. Am J Dis Child 1982; 136: 774-6

39

Zachary CB, Atherton DJ. Hyper-IgE syndrome. Clin Exp Dermatol 1986; 11: 403-8

40

Morgan G, Hendrickse W, Harvey BAM et al. Treatment of the hyper-IgE syndrome with cimetidine. In: Vossen J, Griscelli C, eds. Progress in

41

Immunodeficiency Research and Therapy II. Amsterdam, Elsevier, 1986: 217-20

42

Glover MT, Atherton DJ, Levinsky RJ. Syndrome of erythroderma, failure to thrive and diarrhea in infancy: a manifestation of immunodeficiency. Pediatrics 1988; 81: 66-72

43

Archer E, Chuang T-Y, Hong R. Severe eczema in a patient with DiGeorge's syndrome. Cutis 1990; 45: 455-9

44

DiGeorge AM. Congenital absence of the thymus and its immunologic consequences: occurrence with congenital hypoparathyroidism. Birth Defects 1968; 4: 116-23

45

Bastian JF, Williams RA, Ornelas W et al. Maternal isoimmunisation resulting in combined immunodeficiency and fatal graft-versus-host disease in an infant. Lancet 1984; 1: 1435-7

46

Weinberg K, Parkman R. Severe combined immunodeficiency due to a specific defect in the production of interleukin-2. New Engl J Med 1990; 322: 1718-23

47

Gelfand EW, Dorsch HM. Diagnosis and classification of severe combined immunodeficiency disease. Birth Defects 1983; 19: 65-72

48

Schuurman HJ, Huber J, Zegers BJM et al. Placental diagnosis of the bare lymphocyte syndrome. New Engl J Med 1985; 313: 757-8

49

Paller AS. Disorders of the immune system. In: Schachner LA, Hansen RC, eds. Pediatric Dermatology. New York: Churchill-Livingstone, 1988: 129-30

50

Soothill JF, Harvey BAM. Defective opsonization: a common immunity deficiency. Arch Dis Child 1976; 51: 91-9

51

De Grouchy J, Turleau C. Clinical Atlas of Human Chromosomes. New York: John Wiley, 1984

52

Buckley RH, Sampson HA. The hyperimmunoglobulin E syndrome. In: Franklin ED, ed. Clinical Immunology Update. New York: Elsevier 1981: 147-67

53

Dreskin SC, Goldsmith PK, Gallin JI. Immunoglobulins in the hyperimmunoglobulin E and recurrent infection syndrome. J Clin Invest 1985; 75: 26-34

54

Buckley RH, In: Stiehm ER, ed. Immunologic Disorders in Infants and Children. Philadelphia: WB Saunders, 1989: 320-6

55

Mawhinney J, Killen M, Fleming WA et al. The hyperimmunoglobulinemia E syndrome: a neutrophil chemotactic defect reversible by histamine H2 receptor blockade. Clin Immunol Immunopathol 1980; 17: 483-91

56

Miller ME, Koblenzer PJ. Leiner's disease and deficiency of C5. J Pediatr 1972; 80: 879-80

57

Ochs HD, Davis SD, Mickelson E et al. Combined immunodeficiency and reticuloendotheliosis with eosinophilia. J Pediatr 1974; 85: 463-5

58

Auerbach AD, Min Z, Ghosh R et al. Clastogen-induced chromosomal breakage as a marker for first trimester prenatal diagnosis of Fanconi anemia. Hum Genet 1986; 73: 86-8

59

Gluckman E, Berger R, Dutreix J. Bone marrow transplantation for Fanconi anemia. Semin Hematol 1984; 21: 20-6

60

Jouan H, Le Diest F, Nezelof C. Omenn's syndrome: pathologic arguments in favor of a graft-versus-host pathogenesis. Hum Pathol 1987; 18: 1101-8

61

Baldini MG. Nature of the platelet defect in the Wiskott-Aldrich syndrome. Ann New York Acad Sci 1972; 201: 437-44

62

Blaese RM, Strober W, Waldmann TA. Immunodeficiency in the Wiskott-Aldrich syndrome. Birth Defects: Original Article Series 1975; XI(I): 250-4

63

Kwan S-P, Kandkuyl LA, Blaese M et al. Genetic mapping of the Wiskott-Aldrich syndrome with two highly linked polymorphic DNA markers. Genomics 1988; 3: 39-43

64

Mauer AM. X-linked recessive disorders: chronic granulomatous disease and Wiskott-Aldrich syndrome. J Invest Dermatol 1973; 60: 522-8

65

Peacocke M, Siminovitch KA. Linkage of the Wiskott-Aldrich syndrome with polymorphic DNA sequences from the human X-chromosome. Proc Natl Acad Sci USA 1987; 84: 3430-3

66

Rosen FS. T cell: B cell collaboration - the response to polysaccharide antigens. Semin Immunol 1989; 1: 87-91

67

Standen GR, Lillicrap DP, Matthews N et al. Inherited thrombocytopenia, elevated serum IgA and renal disease: identification as a variant of the Wiskott-Aldrich syndrome. Quart J Med 1986; 59: 401-8

68

Ammann AJ, Hong R. Disorders of the T-cell system. In: Stiehm ER, ed. Immunological Disorders in Infants and Children. Philadelphia: WB Saunders, 1989: 280-5

69

Epstein WL, Reed W, Boder E et al. Dermatologic aspects of ataxia telangiectasia. Cutis 1968; 4: 1324-32

70

Peterson RDA, Funkhouser JD. Ataxia telangiectasia: an important clue. New Engl J Med 1990; 322: 124-5

71

Nyhan WL. Inborn errors of biotin metabolism. Arch Dermatol 1987; 123: 1696-8

72

Thoene J, Baker H, Yoshino M et al. Biotin-responsive carboxylase deficiency associated with subnormal plasma and urinary biotin. New Engl J Med 1981; 304: 817-23

73

Bonilla MA, Gillio AP, Ruggeiro M et al. Effects of recombinant human granulocyte colony-stimulating factor on neutropenia in patients with congenital agranulocytosis. New Engl J Med 1989; 320: 1574-80

74

Kostmann R. Infantile genetic agranulocytosis; a review with presentation of ten new cases. Acta Paediatr Scand 1975; 64: 362-8

75

للأعلى

الفهــــرس

الفصـــل التـــالي الفصـــل الســـابق بحـــث