الفصل العشرون

التهاب جلد منطقة الحفائظ 
Diaper Dermatitis 

 (Napkin dematitis) 

  
هو تأكزم في النواحي المغطاة بالحفائظ نتيجة لعوامل كثيرة أهمها:
التغطية المستمرة، الرطوبة والتعطين في منطقة الحفائظ قد تسبب حالة غير فيزيولوجية حيث إن الجلد لا يمكن تحمل ذلك.
تخمر المفرزات وانطلاق الامونيا قد يكون لتلك العوامل أثر هام.
كما إن الأطفال ذو التغذية الجيده والوزن الزائد من العوامل المهيئة وهم أكثر تعرضاً للإصابة بالتهاب الجلد بمنطقة الحفائظ.
 
المسببات:
رغم أن تلك العوامل الفيزيولوجية والمحرضة تلعب دوراً مهماً في المسببات، إلا إن المؤثرات التي يمكن أن تهئ الى حدوث الآفة الجلدية في الرضيع ليس بالضرورة أن تكون هي نفسها عند الآخر.
 
العوامل المؤهبة:
1 ـ تعطين الناحية المغبنية: هذا يؤدي الى تغيير الحالة الفيزيولوجية المثالية لهذه المنطقة.
2 ـ تغطية الناحية المغبنية: التغطيه المستمرة للجلد يمكن بحد ذاتها أن تسبب حمامي ناجمة عن فرط التعرق وتراكم الفضلات على الناحية المغبنية.
3 ـ الماء: هو عامل مخرش مهم خاصة عندما يكون محتواه من الأملاح أو الكلورين أعلى من المعدل كما إن استخدام الماء الملوث له دور هام كذلك.
الترطيب والاحتكاك قد يكونا مسؤولين عن بعض حالات التهاب الجلد الحفاظي, حيث إن هذه العوامل تجعل الجلد أكثر قابلية للمخرشات كما أن التماس المستمر مع الماء لوحده قد يفاقم التهاب الجلد، حيث يزيد ذلك النفوذية عبر البشرة والاحتكاك وبالتالي قد يهيء لحدوث الالتهابات الجلدية بالمنطقة.
4 ـ البول:
دور البـول في التأهب للآفـات الجلديـة قـد يكون ناجماً عن" pH "الزائدة أو محتوي الأمونيا العالي.
البولات(Urease) تنتج عن بعض الجراثيم البرازية ولها تأثير على زيادة الـ "pH " عندما تمزج مع البول.
هذا ما يفسر بأن الأطفال الذين يتغذون على ثدي الأم أقل قابلية لالتهاب الجلد الحفاظي بالمقارنة بأولئك الذين يتغذون على حليب البقر، حيث أن براز المجموعة الأولى يبدي أقل استعماراً بالجراثيم المولدة للبولات بالإضافة إلى أن البول خاصة إذا بقي ملامساً للجلد لفترة طويلة فى الحفائظ ولم يتم تغيرها في الوقت المناسب يزيد من النفوذية عبر البشرة أكثر من الماء لوحده.
5 ـ البراز:
يوجد في براز البشر عامل مخرش على الجلد. يحتوي براز الرضع على كميات زائدة من" البروتينات البنكرياسية والليبيز " أيضاً وأنزيمات متشابهه تبدو أنها تنتج في الأمعاء بأنواع مختلفة من الجراثيم مسببه تخريشـاً وتؤدي إلى ارتفاع الـ pH وهـذه تكـون الأعلى في الرضـع الذين يتغـذون على حليب البقر.
6 ـ الاحتكاك:
يبدو من المحتمل أن الاحتكاك بين الجلد والحفائظ يلعب على الأقل جزءً من الآلية المحرضة لحدوث الالتهاب.
7 ـ العضويات الدقيقة:
استخدام المضادات الحيوية فموياً لفترة طويلة وعلى فترات متكررة يزيد وجود المبيضات البيض في الجلد والمستقيم وهذا قد يفاقم التهاب الجلد الحفاظي التخريشي الأولي.
8 ـ المخرشات الكيماوية:
الصوابين، المنظفات والمطهرات المستخدمة في تنظيف الحفاظات القابلة للغسيل غالباً ذات خطورة في بدء وتفاقم التهاب الجلد الحفاظي التخريشي الأولي.
الرضع البدينين أكثر قابلية لالتهاب الجلد الحفاظي.
لقد وجدنا أن التهاب الجلد الحفاظي أكثر شيوعاً عند الرضع الإناث، هذا قد يتعلق باختلاف طريقة التبول، والمفرزات الشرجية التناسلية والبول المركز والقابلية الأكثر للإصابة بالاناث أو بسبب عوامل أخرى
 
المظاهر السريرية:
تظهر الالتهابات عادة على الأغلب أثناء الشهر الثاني أو الثالث.
 
الآفات الجلدية:
حمامي على شكل إحمرار بالجلد على المناطق التي على تماس مع الحفائظ مثل الأرداف والمنطقة التناسلية والقسم السفلي من البطن، منطقة العانة وأعلي الفخدين. في بعض الرضع يكون الاندفاع أقل أو أكثر تحدداً على حواف منطقة الحفائظ.
التهاب الجلد الحفاظي قد يتظاهر بمظاهر سريرية مختلفة:
الآفات الحادة: الحمامي قد تكون ذات مظهر لامع، حيث أخيراً قد تتوسع المنطقة المصابة من الجلد.
الحالات المزمنة: تبدي تقشراً.
الشكل الحمامي:
حمامي متهوجة حمراء غامقة في كل الناحية العجانية وتشمل كذلك عمق الطيات العاطفة. الآفات الجلدية تتظاهر بحمامي ذات حواف مرتفعة قليلاً، وداخل المنطقة يوجد بثرات صغيرة وقد تصيب محيط الحمامي لذلك تسمي (الآفات التابعة).
هذا الشكل السريري يترافق مع تكاثر أكثر للمبيضات البيض ويترافق بشكل مختلف مع نسبة حمولة البراز من هذه المبيضات.

الشكل الصدافي الشكل: النواحيى الحمامية ذات حواف واضحة بشكل متشابه لكن يوجد مساحات صدافية الشكل مع تندب يسمى بشكل شائع "الصداف الحفاظي" الذي ربما يكون مفاجئاً تماماً وذو امتداده سريع.
الشكل العقبولي الشكل: يظهر على شكل حويصلات وبثرات يتلوه سحجات وتسلخات سطحية ويشبه تماماً العقبول البسيط سريرياً، لكنه يختلف فى المظاهر العامة عن الطفح العقبولي خاصه الحويصلات المتجمعة والألم في حالة العقبول.
الشكل الحبيبي: هو شكل نادر يتظاهر بعقيدات أرجوانية أو بنية محمرة هرمية الشكل أو مثل القبه. هذه الآفات تعرف باسم الورم الحبيبي الإليوي الطفلي.
الشكل المنتشر: الآفة تنتشر محيطياً لشمل أسفل البطن والظهر وقد تصل إلى الطيات الإبطية البعض يعتقد أن هذا الشكل هو مظهر من التهاب الجلد الزهمي الطفلي.
الشكل ناقص الصباغ: نقص تصبغ مابعد الالتهاب قد يكون مظهراً مميزاً في الرضع الملونين عرقياً.
"وجد المؤلف أن نقص التصبغ أكثر عند الرضع المعالجين بالستيروئيدات الموضعية".
الشكل التقرحي (الإنقلاعي): يلاحظ فيه حويصلات وتقرحات صغيرة ضمن التقرحات السطحية المدورة الأكثر تمييزاً مع حواف مرتفعة كوكبية الشكل.
إصابة المناطق التناسلية قد يؤدي إلى عسر تبول إذا كانت حشفة القضيب مصابة بشدة. الأطفال الذكور قد يعانون من عسر بولي حاد.
 
التشخيص التفريقي:
داء المبيضات:
له مظاهر سريرية مميزة عند الرضع. آفات الجلد في المبيضات يظهر على شكل حمامات لامعه متموجة ذات حواف واضحة مع تقشر محيطي قد يترافق مع التبثر (الشكل المبثور) .البثور الملحقة بجوانب داء المبيضات الفموي شائعة.
في داء المبيضات عند الوليد، انتان المبيضات سطحي ينتقل إلى الطفل أثناء الولادة. الطفح عادة يظهر بشكل طبيعي في الأسبوع الثاني بعد الولادة.
الأفرنجي الخلقي:
يجب أخذ هذا النوع بعين الاعتبار عند الرضع المصابين بالتهاب جلد في ناحية الحفائظ لذا يجب عمل التحاليل اللازمة.
 
المظاهر السريرية:
آفات الأفرنجي الخلقي تظهر بشكل لطاخات بنية محمرة، تكون مرتفعة قليلاً أحياناً، تظهر بشكل رئيسي على الأطراف وتشمل الراحتين والأخمصين، وعلى الوجه خاصة حول الفم، ناحية منطقة الحفائظ أيضاً تصاب.
الآفات الفقاعية أو التقرحية قد توجد في ناحية الحفاظ وأهم مميزات ذلك:
ورم قنبيطي رخو.
التهاب أنف.
ضخامة كبدية طحالية.
نقص وزن : مظهر يرافق المرض عادة .
 
التشخيص:
اختبار مصلية (VDRL) اختبار حركة اللوبيات الشاحبة (TPI ) إيجابية. اختبار امتصاص أضداد اللوبيات الشاحبة (FTA - ABS) هو اختبار مؤكد في حالات الإيجابية الكاذبة والسلبية الكاذبة للمرض الافرنجي. هذا الاختبار يعطي نتائج إيجابية في كل حالات الزهري.
 
عوز الزنك:
يجب أخذ ذلك بعين الاعتبار عند أي طفل مصاب بالتهاب جلد حفاظي خاصة عندما لاتجدي العلاجات التقليدية خاصة إذا كان الطفل قد ولد مبكرا قبل الموعد لذا يجب تحديد مستوى نسبة زنك المصل.
التشخيص:
المظاهر السريرية لالتهاب الجلد بعوز الزنك:
يتظاهر الرضيع باندفاعات حفاظية الناجمة عن عوز الزنك بـ:
التهاب جلد الوجه الذي ينتشر من ناحية الطفح حول الفم.
التهاب ماحول الظفر التقرحي.
تقرحات وتآكلات في الشقوق الراحية.
 
داء النوسجات( Histocytosis )
التهاب الجلد الحفاظي هو واحد من آفات الجلد الأشيع لداء النسوجات بخلايا لانغرهانس عند الرضع.
 
انتانات الجلد الفطرية: السعفة الإربية يمكن تفريقها بالحواف المرتفعة الفعالة، والشفاء المركزي للآفات وبتحديد العضويات المسببة.
 
انتان فيروس العقبول البسيط: الاندفاع حاد وذو آفات مؤلمة متجمعة حويصلية على قاعدة حمامية ويترافق مع مظاهر بنوية مثل الحرارة.
 
معالجة التهاب الجلد الحفاظي:
المعالجة الناجمة في التهاب الجلد الحفاظي تعتمد بشكل رئيسي على تحديد العوامل المؤهبة. تطبيق المستحضرات الموضعية فقط بدون تحسين العوامل المؤهبة غالباً تكون نتيجته الفشل العلاجي.
 
1ـ الوسائل العامة:
أ ـ الحفاظات القابلة للغسيل: عندما تكون الحفائظ المستعملة لمرة واحدة غير متوفرة، فإن الحفاظات القابلة للغسيل يمكن أن تستعمل وهي المفضلة.
يجب الاهتمام بالحفاظات القابلة للغسيل لكي تعطي نتائج أفضل وتشمل:
نوع القماش يجب أن تصنع من القطن الطري الذي يمتص المفرزات بسهولة ويجب أن يكون خالياً من النايلون.
امتصاصية الحفاظات وهي عامل مهم آخر.
الحفاظات القماشية القابلة للغسيل ذات فائدة للسماح باستعمال طبقتين أو الأكثر لتلبس مباشرة لكي تزيد من القدرة على امتصاص الإفرازات والبول بشكل فعال. وعندما يصبح الرضيع أكبر، وتكرار التبول ينخفض فإن حجم البول في كل مرة يزداد.
"الحفاظات الجديدة يجب غسلها قبل الاستعمال للمرة الأولى لإزالة أي مادة كيميائية".
غسيل الحفاظات: بتم ذلك بصابون خفيف وعصر جيد لكي تزيل كل البقايا من المنظفات ويفضل أن تغمر الحفاظات بعد الغسيل في ماء مضاف إليه بضع نقط من عصير الليمون أو الخل الأبيض وتترك لمدة ساعة أو أكثر ثم تغسل وتعصر وتجفف.
يجب أن تكون الحفاظات كما ذكر سابقاً من القطن الطري إذ أن القماش الخشن والقاسي قد يسبب تخريش في الناحية.
الحفائظ يجب أن لاتكون مشدود بشدة، أو رخو بشدة على سطح الجلد ولاينصح بتركها لفترة طويلة ويجب تغييرها مباشرة إذا تبللت.
ب ـ الحفاظات المستخدمة لمرة واحدة: متوفرة في الأسواق بأشكال مختلفة وفعالية مختلفة ويجب على الأم أن تستعمل الأنواع الجيدة التي يمكن أن تمتص الإفرازات بسهولة.
وأن تنتبه للسطح الداخلي للحفائظ لتكون خالية من البلاستك أو النايلون التي تكون على تماس مع جلد الرضيع.
يجب استخدام القياس المناسب حسب عمر الطفل لكي لاتضغط على جلد البطن والفخدين.
 
الاهتمام بالحفاظات:
استخدام المحاليل المطهرة لتخزين الحفاظات قبل غسلها غير ضروري إلا إذا استعملت الأنواع من المطهرات حسب رأي الطبيب إذ أن حالات من التسمم قد حدثت للأطفال من بعض المطهرات التي تمتص عن طريق الجلد.
مركبات الأمونيوم الرباعية تعتبر الآن مفضله كمطهرات ومنها البنزال كونيوم كلورايد الذي ربما يكون أكثر استعمالاً.
المطهرات يجب أن لا تستخدم أثناء عملية العصر.
الحبر الذي يستعمل للكتابة على الحفاظات القابلة للغسيل التي تستعملها المغاسل العامة لمعرفة صاحب الغسيل قد تسبب التسمم بالاينيلين وقد يحدث الميتهيموجلو بلينيميا عندما لاتغسل بشكل جيد قبل الاستعمال.
تخزين الحفاظات في كرات العث الحاوية على النفتالين قد تسبب فقر دم اغلالي وسجلت حالات وفاه عند الرضع.
يجب أن تبـذل الأم دومـاً جهـداً بالعنايـة والانتبـاه لرضيعهـا. الأطفـال الذين يعيشـون تحت رعاية الخادمـات اللواتي يهملن عادة تغيير الحفاظـات هم أكثر قابليـة للإصابـة بالتهاب الجلـد الحفاظي.
 
تغيير الحفاظات:
تكرار تغير الحفاظات مهم جداً .
 
2- الوسائل الوقائية:
المعالجة الفعالة توجه بشكل رئيسي إلى منع التخريش.
وتوجه مباشرة لتجنب العوامل المؤهبة.
تجنب استخدام ورق المناديل لتنظيف الجلد خاصة المبلله بالكحول أو المطهرات أو العطور.
التنظيف اللطيف للمنطقة مهم جداً.
يجب على الأمهات استخدام الصابون غير المخرش وغير المعطر.
الغسيل الجائر سوف يؤدي لأذى أكثر، فرك الناحية بالأسفنج أو اسفنج خشن يجب تجنبه، الغسيل بالصابون الخفيف وليفه قطنية ممزوجة بالصابون وليس بالشامبو هو كل مايلزم.
بعد كل تبديل للحفاظ، يجب وضع المطريات مثل البارافين الأبيض الرخو أو مزيج متساوي الكمية من البارافين الأبيض الناعم والبارفين السائل، أو كريم الزنك أو زيت الخروع إذا كان الحفاظ لم يترطب أو يتلوث.
إذا كان الحفاظ رطباً أو ملوثاً يجب غسل الناحية بالماء وتطبيق المطريات المنحلة بالماء مثل المراهم المطرية، كريم مائي مائي Aqueous cream ويجفف قبل وضع هذه المطريات.
أثناء تكرار الالتهابات بمنطقة الحفاظ ونتيجة للجفاف يفضل أن يضاف للماء عند استحمام الطفل زيت حمام مثل" Alpha- Keri أو زيت Oilatum أو Balneum " والمطريات والكريمات المائية (أكويس) يمكن استخدامها حينما يكون الاندفاع تحت المعالجة وإجراء الحمام كل يوم.
يجب عدم التشجيع على استخدام المستحضرات المباعة بدون وصفة طبية واختيار الأنواع الغير حاوية على مخرشات قوية.
 
تنظيف الرضيع:
المنظف المثالي للمولود الجديد والرضع يجب أن يتميز بالصفات التالية:
يجب أن يكون خالياً من المركبات التي قد تُؤذي الجلد. 
يجب أن يكون ثابت فيزيوكيميائياً 
يجب أن يكون غير حاوي على عطورات 
يجب أن يكون غير حاوي على الكحول 
يجب أن لا يحتوي مواد ذات فعالية متصالبة مع المؤرجات الأخرى
يجب أن لا يحتوي على مواد يمكن أن تستقلب بالفلورا الدقيقة الجلدية
من المهم أن تبقي منطقة الحفاظ مكشوفة وحرة يومياً أحياناً بدون حفائظ للتهوية
السراويل البلاستيكية والمطاطية التي تلبس فوق الحفاظ يجب أن تستخدم بحذر حيث أنها قد تسبب تغطية أكثر وتهيء لنمو الجراثيم والفطريات.
المساحيق مثل بودرة تالك يجب تجنبها إذا كانت منطقة الحفاظ متقرحة ومتعطنة وقد تسبب تخريش.
 
3- المعالجة الفعالة:
تعتمد المعالجة على شكل الآفة التي توجد في منطقة الحفاظ:
الآفة النازة: برمنغنات البوتاسيوم 1/9000 كمادات تستخدم وتتطبق على الآفة لتجفيفها.
يُغطس الشاش التنظيف في برمنغنات البوتاسيوم وتستخدم بشكل كمادات تطبق بلطف على السطح الناز لمدة دقيقة، ويمكن تكرار ذلك.
على الطبيب أن يكون واعياً جداً في اختيار المستحضرات الموضعية بسبب إمكانية التحسس الموضعي ببعض الكريمات أو المحاليل الحاوية على محسسات مثل النيوميسين، المخدرات الموضعية، المضادات الحيوية، والمضادات الهيستامينية وغيرها.
 
الستيروئيدات القشرية الموضعية:
على الرغم من أن بعض الأطباء يسـتخدمون السـتيرويدات القشرية في كل الحالات حتى الحالات الأخف والواقع أن الستيروئيدات القشرية موضعياً وداخلاً لاتستطب بشكل روتيني في التهاب الجلد الحفاظي. الناحية المتسمطة لديها الإمكانية للامتصاص السـريع للسموم وغيرها مثل السيترويدات.
أعالج التهاب الجلد الحفاظي كما يلي : 
1 - الناحية الحفاظية المتعطنة والرطبة:
أنصح الأم أن تستخدم:
برمنغنات البوتاسيوم كمادات 1/9000 مرتين يومياً لتنظيف الناحية من الفضلات والافرازات.
كريم مضاد غير ستيروئيدي حاوي على مطهرات مثل "Pufexamac)" Flococid) يطبق بعد كمادات البرمنجنات.
وضع الشاش فوق المرهم، سواء كان ذلك الشاش جافاً أو مغموساً بزيت الزيتون أو بالمضادات الحيوية غير محسسة مثل السوفراتول أو الفوسيدين، يطبق فوق الكريم.
الغرض من وضع الشاش فوق الكريم هو لمنع الملامسه المباشرة بين جلد الطفل مع الحفا ظ البلاستيكي لتقليل التخريش والتغطية وكتم المنطقة.
2- الشكل الجاف: التنظيف اللطيف للمنطقة ثم تطبيق مرهم مثل الـ (Flogocid) الخالي من السترويدات القشرية وشاش تحت الحفاظ.
في الحالات الجافة بشدة: يجب استعمال المطريات فيمكن استخدامها ومرهم الستيروئيد الخفيف جداً مثل (Elocom) أو (Eumovote) يستخدم لعدة أيام فقط ويجب أن تعلم الأم أن توقف المرهم ولاتستخدمه أكثر من أسبوع واحد
3- الآفات المختلطة:
داء المبيضات يمكن أن يعالج بمستحضر موضعي خفيف مثل مرهم (Flogocid ) وهو مضاد التهاب غير ستيروئيدي ومضاد فطري ومضاد جراثيم، وهو مستحضر آمن قد ويؤدي إلى شفاء سريع للآفات الجلدية.
لقد لاحظنا أن معظم الوالدان والأطفال الصغار لايتحملون الآزولات الموضعية حيث أن المنطقة الحفاظ المتسحجة عادة تصبح أكثر تخريشاً.
ملاحظة: مستحضرات مضادات الفطور خاصة المشاركة مع الستيروئيدات يجب تجنبها وإذا كان هناك استطباب قوي لاستخدامها، يجب استخدامها بحذر لفترة قصيرة. مستحضرات مضادات الفطور الأخرى قد تسبب ارتكاس موضعي شديد مع حمامي شديد وتخريش في النواحي المغبنية خاصة المحاليل المضادة للفطور مثل ( Canstene) هذا التفاعل قد يكون ناجماً عن السواغ الذي يسبب تخريش أكثر للجلد الحساس المتعطن في الناحية المغبنية والتناسلية بشكل خاص.
يجب دائماً ملاحظة أن الجلد المتآكل يهيء إلى الامتصاص الجلدي للستيروئيدات القشرية من المستحضرات الموضعيية المطبقة في ناحية الحفا ظ أو حالات التغطية لهذا الموقع.
امتصاص الستيروئيدات القشرية قد يسبب تأثيرات جانبية مثل عدم نزول الخصيتين خاصة عند الخدج أو الأطفال اللذين يولدون قبل الموعد.

ملاحظة:
1 ـ امتصاص الستيرويدات القشرية من سطح الجلد أكثر ما يكون من على مناطق ثنايا الجلد خاصة منطقة الحفائظ ـ الفخذين ـ الإبط والوجه. إذ أن الامتصاص لهذه المركبات من منطقة الحفائظ أكثر بحوالي أربعين مرة من امتصاصه على جلد الأيدي. لذا فإن التأثيرات الجانبية والجهازية قد تكون أشد على تلك المناطق.
2 ـ الامتصاص يكون أسرع وأكثر على المناطق المتسلخة من الجلد.
3 ـ الامتصاص من سطح الجلد الأطفال يكون أكثر من البالغين.

المراجع

للأعلى

الفهــــرس